DISCUSIÓN
Se han planteado preocupaciones sobre la estenosis meatal después de la circuncisión y la escisión frenular tanto en pacientes pediátricos como en adultos. La incidencia de estenosis meatal en niños circuncidados varía entre el 7,29% y el 15%-20% en neonatos. Cabe destacar que este último grupo presentó una disminución del 40% en el calibre del meato, aunque permaneció asintomático. El razonamiento que subyace a estas preocupaciones implica el daño a los vasos frenulares y especialmente a la arteria frenular como posible factor causal de la posterior estenosis del meato. Según este mecanismo, la isquemia de la mucosa del meato puede conducir a la estenosis del meato, especialmente en la parte ventral del meato, como se observa universalmente en los casos posteriores a la circuncisión.
La anatomía exacta de la vasculatura de la zona frenular y del meato sigue siendo esquiva. Por lo general, la piel y el prepucio son abastecidos por las ramas axiales dorsolaterales y ventrolaterales del pene de las arterias pudendas externas. Justo detrás del glande, las ramas perforantes que surgen de estas arterias axiales son llevadas a través de la fascia de Buck para anastomosarse con las ramas terminales de las arterias dorsales (ramas de las arterias pudendas internas) antes de terminar en el glande. Sin embargo, el suministro de sangre a la zona del frenillo es complejo. Según Hinman, la irrigación arterial suele proceder de la arteria dorsal del pene. Las ramas circunflejas de la arteria dorsal (de la arteria pudenda interna) se curvan alrededor de cada lado del cuerpo distal del pene para entrar en el glande y el frenillo desde la superficie ventral. Del mismo modo, las ramas de las arterias dorsales denominadas «ramas terminales» se anastomosan con las ramas uretrales de las arterias peneanas (procedentes de la arteria pudenda interna) en el cuerpo esponjoso, suministrando así la uretra y dando también ramas perforantes a la piel, es decir, al prepucio distal. Cuando se produce una hemorragia, ésta procede del extremo coronal de la arteria cortada. No está claro si la arteria frenular es única; en nuestra experiencia, a menudo se evidencian arterias pareadas, que yacen en el lecho frenular . En cuanto al drenaje venoso, McGrath ha propuesto el término «venas frenulares» para describir dos vénulas pareadas que discurren en la zona del delta frenular, cerca de la línea media a lo largo del frenillo, antes de desaparecer en sus profundidades. Propuso que estas venas están siempre presentes en los varones intactos (no circuncidados) y que en realidad drenan la zona del glande abastecida por la arteria frenular, es decir, la zona ventral con la hendidura uretral y el meato. Las observaciones anatómicas de nuestra serie coinciden con las observaciones de McGrath; curiosamente, estas venas frenulares no fueron dañadas por el procedimiento de «tirar y quemar» y pudieron verse intactas en las visitas de seguimiento.
Las venas frenulares nombradas se ven intactas flanqueando cada lado de la línea media (flechas) en un caso en el seguimiento de 2 meses
Parece que las arterias y venas frenulares pueden estar implicadas en el suministro y drenaje, respectivamente, tanto el meato uretral externo como la zona del frenillo, lo que justifica la incidencia de estenosis del meato tras la circuncisión sin preservación del frenillo. El mecanismo dual puede implicar tanto la isquemia debida al corte arterial como el edema debido a la oclusión venosa. La principal ventaja del método de «tirar y quemar» es que no es necesaria una fulguración extensa, ya que la tracción aplicada expande gradualmente el desgarro inicial de la mucosa sin interrumpir los vasos subyacentes. En cierto sentido, nuestra técnica está más estrechamente relacionada con la frenuloplastia con láser-CO2 propuesta por Duarte et al. En nuestra serie, no hubo síntomas ni signos de estenosis del meato en ningún paciente. Lamentablemente, es difícil comparar nuestros resultados con otras técnicas debido a la falta de datos disponibles. Todas las series publicadas disponibles no evalúan específicamente la estenosis del meato o simplemente no se comenta. De hecho, Gallo et al. describen claramente el uso de una sutura gruesa (2/0) para incluir la arteria y el nervio del frenillo para evitar el sangrado. Sin embargo, en su informe, sólo se centran en los resultados principales, es decir, la mejora de la eyaculación precoz.
Una posible limitación de nuestro estudio es que no se utilizó una calibración adecuada del meato utilizando un sonido o una sonda para comparar el calibre del meato uretral antes y después de la operación. Sin embargo, esto se consideró innecesario, ya que los síntomas miccionales suelen ser suficientes para revelar una patología subyacente. Además, la inspección minuciosa del meato durante la visita de seguimiento no reveló los signos de inflamación, edema o tejido cicatricial en la cara ventral del meato, como se describe en la estenosis del meato tras la circuncisión. Otro problema puede residir en el hecho de que no se utilizó un brazo de comparación por otro método de frenuloplastia. Sin embargo, dado que los resultados funcionales y estéticos del método de «tirar y quemar» han sido excelentes, consideramos que no era ético utilizar un enfoque quirúrgico diferente en pacientes únicamente con fines de control.