DISCUSSIONE
Le preoccupazioni sulla stenosi meatale dopo la circoncisione e l’escissione del frenulo sono state sollevate sia nei pazienti pediatrici che in quelli adulti. L’incidenza della stenosi della carne nei ragazzi circoncisi varia dal 7,29% al 15%-20% nei neonati. È importante notare che quest’ultimo gruppo ha presentato una diminuzione del 40% del calibro delle carni, pur rimanendo asintomatico. Il razionale alla base di queste preoccupazioni implica un danno ai vasi frenulari e soprattutto all’arteria frenulare come possibile fattore causale per la successiva stenosi delle carni. Secondo questo meccanismo, l’ischemia della mucosa frenulare può portare alla stenosi della carne, in particolare nella parte ventrale del meato, come si osserva universalmente nei casi di postcirconcisione.
L’esatta anatomia della vascolarizzazione dell’area frenulare e della carne rimane sfuggente. Tipicamente, la pelle e il prepuzio sono alimentati da rami penienieni assiali dorsolaterali e ventrolaterali delle arterie pudende esterne. Appena dietro il glande, i rami perforanti che nascono da queste arterie assiali sono portati attraverso la fascia di Buck ad anastomizzarsi con i rami terminali delle arterie dorsali (rami delle arterie pudende interne) prima di finire nel glande. L’apporto di sangue alla zona del frenulo è comunque complesso. Secondo Hinman, l’apporto arterioso nasce tipicamente dall’arteria dorsale del pene. I rami circonflessi dell’arteria dorsale (dall’arteria pudenda interna) curvano intorno ad ogni lato dell’asta distale del pene per entrare nel glande e nel frenulo dalla superficie ventrale. Allo stesso modo, rami delle arterie dorsali chiamati “rami terminali” si anastomizzano con rami uretrali delle arterie peniene (dall’arteria pudenda interna) nel corpo spongioso, alimentando così l’uretra e dando anche rami perforanti alla pelle, cioè al prepuzio distale. Quando si verifica un’emorragia, essa proviene dall’estremità coronale dell’arteria recisa. Non è chiaro se l’arteria frenulare sia singola; nella nostra esperienza, erano spesso evidenti arterie appaiate, adagiate nel letto frenulare . Per quanto riguarda il drenaggio venoso, McGrath ha proposto il termine “vene frenulari” per descrivere due venule appaiate che corrono nella zona del delta frenulare, vicino alla linea mediana lungo il frenulo prima di scomparire nelle sue profondità. Egli ha proposto che queste vene sono sempre presenti nei maschi intatti (non circoncisi) e drenano effettivamente la zona del glande fornita dall’arteria frenulare, cioè la zona ventrale con la fessura uretrale e il meato. Le osservazioni anatomiche nella nostra serie concordano con le osservazioni di McGrath; è interessante notare che queste vene frenulari non sono state danneggiate dalla procedura “pull-and-burn” e potrebbero essere viste intatte nelle visite di follow-up.
Le vene frenulari nominate sono viste intatte fiancheggiando ogni lato della linea mediana (frecce) in un caso a 2 mesi di follow-up
Sembra che le arterie e le vene frenulari possano essere coinvolte nell’alimentazione e drenaggio, rispettivamente, sia il meato uretrale esterno che l’area del frenulo, giustificando l’incidenza della stenosi del frenulo dopo la circoncisione non-frenulo-sparing. Il doppio meccanismo può coinvolgere sia l’ischemia dovuta alla recisione arteriosa che l’edema dovuto all’occlusione venosa. Il vantaggio principale del metodo “pull-and-burn” è che non è necessaria un’ampia fulgurazione poiché la trazione applicata espande gradualmente lo strappo iniziale della mucosa senza interrompere i vasi sottostanti. In un certo senso, la nostra tecnica è più vicina alla frenuloplastica laser-CO2 proposta da Duarte et al. Nella nostra serie, non erano presenti sintomi o segni di stenosi meatale in nessun paziente. Purtroppo, è difficile confrontare i nostri risultati con altre tecniche a causa della mancanza di dati disponibili. Tutte le serie pubblicate disponibili non valutano specificamente la stenosi meatale o semplicemente questo non è commentato. Infatti, Gallo et al. descrivono chiaramente l’uso di una sutura spessa (2/0) per includere l’arteria e il nervo frenulo per prevenire il sanguinamento! Tuttavia, nel loro rapporto, si concentrano solo sui risultati principali, cioè il miglioramento dell’eiaculazione precoce.
Una possibile limitazione del nostro studio è che non è stata utilizzata una calibrazione adeguata del meato utilizzando un suono o un catetere per confrontare il calibro pre- e post-operazione del meato uretrale. Tuttavia, questo è stato ritenuto superfluo in quanto i sintomi di espulsione sono di solito sufficienti a svelare una patologia sottostante. Inoltre, l’ispezione approfondita del meato durante la visita di follow-up non ha rivelato i segni di infiammazione, edema o tessuto cicatriziale sull’aspetto ventrale del meato, come descritto nella stenosi della carne postcirconcisione. Un altro problema può risiedere nel fatto che non è stato utilizzato un braccio di confronto con un altro metodo di frenuloplastica. Tuttavia, poiché i risultati funzionali ed estetici del metodo “pull-and-burn” sono stati eccellenti, abbiamo ritenuto non etico utilizzare un approccio chirurgico diverso su pazienti puramente a scopo di controllo.