DISKUSSION
Oro om meatal stenos efter omskärelse och excision av frenulum har väckts för både pediatriska och vuxna patienter. Incidensen av meatal stenos hos omskurna pojkar varierar från 7,29 % till 15-20 % hos nyfödda barn. Viktigt är att den sistnämnda gruppen uppvisade en 40-procentig minskning av den meatala kalibern trots att de förblev asymptomatiska. Bakgrunden till denna oro är att skador på de frenulära kärlen och särskilt den frenulära artären kan vara en möjlig orsak till efterföljande stenos i magen. Enligt denna mekanism kan ischemi i den meatala slemhinnan leda till stenos, särskilt i den ventrala delen av meatus, vilket allmänt observeras i fall efter omskärelse.
Den exakta anatomin hos kärlsystemet i det frenulära och meatala området förblir svårfångad. Typiskt sett försörjs huden och förhuden av dorsolaterala och ventrolaterala axiella penisgrenar av de externa pudendalsartärerna. Strax bakom ollonet förs perforerande grenar som uppstår från dessa axiella artärer genom Bucks fascia för att anastomosera med de dorsala artärernas slutgrenar (grenar av de inre pudendala artärerna) innan de slutar i ollonet. Blodtillförseln till frenulumområdet är dock komplex. Enligt Hinman kommer den arteriella försörjningen vanligtvis från penisens dorsala artär. Cirkumflexa grenar av den dorsala artären (från den inre pudendala artären) kröker sig runt varje sida av det distala penisskaftet för att komma in i glans och frenulum från den ventrala ytan. På samma sätt anastomoserar dorsalartärernas grenar, som kallas ”terminalgrenar”, med penisartärernas uretralgrenar (från den inre pudendalsartären) i corpus spongiosum och försörjer på så sätt urinröret och ger även perforerande grenar till huden, det vill säga den distala förhuden. När blödning uppstår kommer den från den koronala änden av den skurna artären. Det är oklart om den frenulära artären är enkel; enligt vår erfarenhet var det ofta uppenbart att det fanns parade artärer som låg i den frenulära bädden . När det gäller venös dränering har McGrath föreslagit termen ”frenulära vener” för att beskriva två parvisa vener som löper i det frenulära deltaområdet, nära mittlinjen längs frenulum innan de försvinner i dess djup. Han har föreslagit att dessa vener alltid finns hos intakta (icke omskurna) män och att de i själva verket dränerar det glansområde som försörjs av den frenulära artären, dvs. det ventrala området med uretrala klyftan och meatusen. De anatomiska observationerna i vår serie stämmer överens med McGraths anmärkningar. Intressant nog var dessa frenulära vener oskadade av ”pull-and-burn”-förfarandet och kunde ses intakta vid uppföljningsbesök .
De namngivna frenulära venerna ses intakta flankerande varje sida av mittlinjen (pilar) i ett fall vid två månaders uppföljning
Det förefaller som om de frenulära artärerna och venerna kan vara inblandade i försörjning och dränering, respektive dränerar både den yttre urinrörsöppningen och frenulumområdet, vilket motiverar förekomsten av stenos i meatus efter omskärelse som inte sparar frenulum. Den dubbla mekanismen kan innebära både ischemi på grund av arteriell avskärning och ödem på grund av venös ocklusion. Den största fördelen med ”pull-and-burn”-metoden är att det inte behövs någon omfattande fulguration eftersom det tillämpade draget gradvis utvidgar den ursprungliga slemhinnebristningen utan att störa de underliggande kärlen. På sätt och vis är vår teknik närmast besläktad med laser-CO2-frenuloplasty som föreslagits av Duarte et al. I vår serie fanns inga symtom eller tecken på meatal stenos hos någon patient. Tyvärr är det svårt att jämföra våra resultat med andra tekniker på grund av brist på tillgängliga data. Alla tillgängliga publicerade serier utvärderar inte specifikt meatal stenos eller så kommenteras detta helt enkelt inte. I själva verket beskriver Gallo et al. tydligt användningen av en tjock (2/0) sutur för att inkludera den frenulära artären och nerven för att förhindra blödning! I sin rapport fokuserar de dock endast på de viktigaste resultaten, dvs. förbättring av för tidig utlösning.
En möjlig begränsning i vår studie är att ingen ordentlig kalibrering av meatusen med hjälp av ett ljud eller en kateter användes för att jämföra kalibern av urethralmeatusen före och efter operationen. Detta ansågs dock vara onödigt eftersom urtagningssymtom vanligtvis är tillräckliga för att avslöja en underliggande patologi. Dessutom visade en noggrann inspektion av meatusen vid uppföljningsbesöket inga tecken på inflammation, ödem eller ärrvävnad vid den ventrala aspekten av meatusen som beskrivs vid stenos i meatusen efter omskärelse. Ett annat problem kan ligga i det faktum att ingen jämförelsearm med en annan frenuloplastimetod användes. Eftersom de funktionella och estetiska resultaten av ”pull-and-burn”-metoden har varit utmärkta ansåg vi dock att det var oetiskt att använda ett annat kirurgiskt tillvägagångssätt på patienter enbart i kontrollsyfte.