KESKUSTELU
Ympärileikkauksen ja frenuluksen poiston jälkeiseen meaattiseen stenoosiin liittyviä huolenaiheita on esitetty sekä lapsi- että aikuispotilaiden osalta. Ympärileikattujen poikien meataalistenoosin esiintyvyys vaihtelee 7,29 %:sta 15-20 %:iin vastasyntyneillä. Tärkeää on, että jälkimmäisessä ryhmässä meatumin kaliiperi pieneni 40 %, vaikka he pysyivät oireettomina. Näiden huolenaiheiden taustalla on frenulaaristen verisuonten ja erityisesti frenulaarisen valtimon vaurioituminen mahdollisena syyllisyystekijänä myöhempään meataaliseen ahtaumaan. Tämän mekanismin mukaan suuaukon limakalvon iskemia voi johtaa suuaukon ahtautumiseen erityisesti suuaukon ventraalisessa osassa, kuten se on yleisesti havaittu ympärileikkauksen jälkeisissä tapauksissa.
Frenulaarisen ja suuaukon alueen verisuoniston tarkka anatomia on edelleen hämärän peitossa. Tyypillisesti ihoa ja esinahkaa syöttävät ulkoisten häpyluomen valtimoiden dorsolateraaliset ja ventrolateraaliset aksiaaliset penishaarat. Heti glansin takana näistä aksiaalisista valtimoista lähtevät perforoivat haarat kulkevat Buckin faskian läpi anastomoosiin dorsaalisten valtimoiden päätehaarojen (sisäisten häpyluiden valtimoiden haarat) kanssa ennen kuin ne päättyvät glanssiin. Frenulumin alueen verenkierto on kuitenkin monimutkainen. Hinmanin mukaan verenkierto lähtee tyypillisesti peniksen selkävaltimosta. Dorsaalivaltimon kiertohaarat (sisäisestä häpyluunvaltimosta) kiertävät peniksen distaalisen varren molemmin puolin tullakseen glanssiin ja frenulumiin ventraaliselta pinnalta. Vastaavasti selkävaltimoiden haarat, joita kutsutaan terminaalihaaroiksi, anastomosoituvat peniksen valtimoiden virtsaputkihaarojen kanssa (jotka ovat peräisin sisäisestä häpyluunvaltimosta) corpus spongiosumissa, jolloin ne syöttävät virtsaputkea ja antavat myös läpäiseviä haaroja iholle eli distaaliseen esinahkaan. Kun verenvuotoa esiintyy, se tulee leikatun valtimon koronaalisesta päästä. On epäselvää, onko frenulaarinen valtimo yksittäinen; kokemuksemme mukaan parittaiset valtimot olivat usein ilmeisiä ja sijaitsivat frenulaarisessa vuoteessa. Laskimoputken osalta McGrath on ehdottanut termiä ”frenulaariset laskimot” kuvaamaan kahta parittaista laskimoa, jotka kulkevat frenulaarisen deltan alueella, lähellä keskiviivaa frenulumin varrella ennen kuin ne katoavat sen syvyyksiin. Hän ehdotti, että nämä suonet ovat aina läsnä ehjillä (ympärileikkaamattomilla) miehillä ja että ne itse asiassa tyhjentävät frenulaarisen valtimon syöttämää glansin aluetta, toisin sanoen ventraalista aluetta, jossa on virtsaputken halkio ja meatus. Sarjassamme tehdyt anatomiset havainnot ovat samansuuntaisia McGrathin huomautusten kanssa; mielenkiintoista on, että nämä frenulaariset suonet eivät vahingoittuneet ”pull-and-burn”-menetelmässä, ja ne voitiin nähdä ehjinä seurantakäynneillä.
Nimetyt frenulaariset suonet näkyvät ehjinä keskiviivan kummallakin puolella (nuolet) eräässä tapauksessa kahden kuukauden seurannassa
Vaikuttaa siltä, että frenulaariset valtimot ja suonet voivat olla osallisina tarjontaa toimittaessa ja viemäröintiä hoidettaessa, sekä ulomman virtsaputken kanyylin että frenulumin alueelle, mikä perustelee kanyylin ahtauman esiintyvyyttä ei-frenulumia säästävän ympärileikkauksen jälkeen. Kaksoismekanismiin voi liittyä sekä valtimoiden katkaisusta johtuva iskemia että laskimoiden tukkeutumisesta johtuva turvotus. Pull-and-burn-menetelmän tärkein etu on se, että laajamittaista fulguraatiota ei tarvita, koska käytetty veto laajentaa vähitellen alkuperäistä limakalvorepeämää häiritsemättä taustalla olevia verisuonia. Tekniikkamme on tavallaan läheisimmin sukua Duarte ym. ehdottamalle laser-CO2-frenuloplastialle. Sarjassamme yhdelläkään potilaalla ei ollut oireita tai merkkejä suuaukon ahtaumasta. Valitettavasti tuloksiamme on vaikea verrata muihin tekniikoihin saatavilla olevien tietojen puutteen vuoksi. Kaikissa saatavilla olevissa julkaistuissa sarjoissa ei ole arvioitu nimenomaisesti suuaukon ahtaumaa tai sitä ei yksinkertaisesti ole kommentoitu. Gallo et al. kuvaavat selvästi paksun (2/0) ompeleen käyttöä frenulaarisen valtimon ja hermon katkaisemiseksi verenvuodon estämiseksi! He keskittyvät raportissaan kuitenkin vain tärkeimpiin tuloksiin eli ennenaikaisen siemensyöksyn paranemiseen.
Tutkimuksemme mahdollinen rajoitus on se, että virtsaputken kaliiperin vertailemiseksi ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen ei käytetty virtsaputken kaliiperin asianmukaista kalibrointia äänen tai katetrin avulla. Tätä pidettiin kuitenkin tarpeettomana, koska tyhjennysoireet riittävät yleensä paljastamaan taustalla olevan patologian. Seurantakäynnin aikana suoritettu virtsakäytävän perusteellinen tarkastus ei myöskään paljastanut merkkejä tulehduksesta, turvotuksesta tai arpikudoksesta virtsakäytävän ventraalisella puolella, kuten on kuvattu ympärileikkauksen jälkeisessä virtsakäytävän ahtaumassa. Toinen ongelma saattaa liittyä siihen, että vertailuvartta ei käytetty toisella frenuloplastiamenetelmällä. Koska ”pull-and-burn”-menetelmän toiminnalliset ja esteettiset tulokset ovat kuitenkin olleet erinomaisia, pidimme epäeettisenä käyttää erilaista kirurgista lähestymistapaa potilaisiin pelkästään vertailutarkoituksessa.