Příjemci dávek Medicaid mohou mít jeden nebo více dalších zdrojů úhrady zdravotních služeb. Odpovědnost třetích stran (Third Party Liability, TPL) se vztahuje na právní povinnost třetích stran (například určitých osob, subjektů, pojišťoven nebo programů) uhradit část nebo všechny výdaje za zdravotní pomoc poskytnutou v rámci státního plánu Medicaid. Podle zákona musí všechny ostatní dostupné zdroje třetích stran splnit svou zákonnou povinnost uhradit nároky dříve, než program Medicaid zaplatí za péči o osobu, která má nárok na Medicaid. Státy jsou povinny přijmout veškerá přiměřená opatření ke zjištění právní odpovědnosti třetích stran za úhradu péče a služeb, které jsou dostupné v rámci státního plánu Medicaid. Zákon o snižování deficitu z roku 2005 obsahoval několik dalších ustanovení týkajících se TPL a koordinace dávek pro příjemce Medicaid. Další informace o TPL a COB v rámci programu Medicaid naleznete v často kladených otázkách (PDF, 252,32 KB). Podrobné informace o zásadách COB/TPL naleznete v naší Příručce COB/TPL 2020 (PDF, 680,23 KB).
Koordinace dávek
Koordinace dávek (COB) označuje činnosti spojené s určením dávek Medicaid, pokud má účastník pojištění úhradu prostřednictvím fyzické osoby, subjektu, pojištění nebo programu, který je povinen hradit zdravotní služby. Osoby, které mají nárok na Medicaid, převádějí svá práva na platby třetích stran na státní agenturu Medicaid.
Příklady třetích stran, které mohou být povinny platit za služby:
- Skupinové zdravotní plány
- Samopojištěné plány
- Organizace řízené péče
- Správci benefitů lékáren
- Medicare
- Soudem nařízené zdravotní pojištění
- Odměny od pojišťovny odpovědnosti
- Odměny pracovníkům
- Dlouhodobé-pojištění dlouhodobé péče
- Jiné státní nebo federální programy krytí (pokud nejsou výslovně vyloučeny zákonem)
Identifikace třetích stran
Státy shromažďují informace týkající se potenciálně odpovědných třetích stran, včetně informací o dalších zdrojích zdravotního pojištění, když jednotlivci žádají o lékařskou pomoc. Tyto informace jsou pravidelně aktualizovány při každém obnovení způsobilosti účastníka programu Medicaid.
Data Matching
Státy provádějí porovnávání údajů za účelem identifikace zdrojů třetích stran. Státy musí mít zavedeny zákony, které vyžadují, aby zdravotní pojišťovny poskytovaly informace o způsobilosti a pokrytí svých plánů programům Medicaid. Státy například provádějí porovnávání údajů s veřejnými subjekty, jako je ministerstvo obrany, aby identifikovaly účastníky programu Medicaid a/nebo jejich závislé osoby, které mají pokrytí prostřednictvím systému vojenských zdravotních služeb a programu TRICARE. Státy také porovnávají údaje s údaji o odškodnění pracovníků a se státními soubory o nehodách motorových vozidel. Tyto shody mohou identifikovat účastníky programu Medicaid, kteří utrpěli zranění, jež mohou být hrazena z odškodnění pracovníků nebo z pojištění motorových vozidel. Státní úřady pro výživné na děti jsou povinny oznámit agentuře Medicaid, kdykoli rodič získá zdravotní pojištění pro dítě v důsledku soudního rozhodnutí.
Státní programy Medicaid mohou uzavírat dohody o porovnávání údajů přímo s třetími stranami nebo mohou využívat služeb smluvního partnera k provádění požadovaných porovnávání. Pokud se státní program Medicaid rozhodne využít dodavatele k dokončení porovnávání údajů, deleguje na dodavatele svou pravomoc získávat informace od třetích stran.
Třetí strany by měly považovat žádost dodavatele za žádost státní agentury Medicaid. Třetí strany si mohou od státní agentury Medicaid vyžádat ověření, že dodavatel pracuje jménem agentury, a rozsah delegované práce.
Pokyny COB/TPL
- Oznámení o navrhovaném předpisu: CMS-2482-P June 2020
- Guidance to Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) of 2018 and changes to Medicaid Provisions Passed in April 2019 – Third Party Liability in Medicaid and CHIP (PDF, 114.85 KB) Listopad 2019
Řízená péče a odpovědnost třetí strany
Znění smlouvy mezi státní agenturou Medicaid a organizací řízené péče (MCO) určuje podmínky, za kterých MCO přebírá odpovědnost za TPL. Obecně platí, že správa a výkon činností TPL, za které odpovídá MCO, budou stanoveny státem a měly by být doprovázeny státním dohledem.
Existují čtyři základní přístupy k výkonu funkcí TPL v prostředí řízené péče.
- Pojištěnci s jakýmkoli jiným pojištěním jsou vyloučeni ze zařazení do řízené péče
- Pojištěnci s jiným pojištěním jsou zařazeni do řízené péče a stát si ponechává odpovědnost za TPL
- Pojištěnci s jiným pojištěním jsou zapsáni do řízené péče a povinnosti TPL jsou přeneseny na MCO s příslušnou úpravou kapitačních plateb MCO
- Zapsaní a/nebo jejich závislí s komerčním pojištěním řízené péče jsou vyloučeni ze zápisu do Medicaid MCO, zatímco TPL pro ostatní zapsané osoby se soukromým zdravotním pojištěním nebo pojištěním Medicare je delegována na MCO, přičemž stát si ponechává odpovědnost pouze za deliktní a pozůstalostní vymáhání
Státní programy Medicaid mohou uzavřít smlouvu s MCO o poskytování zdravotní péče příjemcům Medicaid a mohou delegovat odpovědnost a pravomoc na MCO provádět činnosti zjišťování a vymáhání údajů třetími stranami. Program Medicaid může pověřit MCO, aby k provedení těchto činností využila dodavatele.
Pokud jsou povinnosti TPL delegovány na MCO, třetí strany jsou povinny jednat s MCO, jako by to byla státní agentura Medicaid, včetně:
- Poskytnutí přístupu k údajům o způsobilosti a nárokům třetích stran za účelem identifikace osob s pojištěním třetích stran
- Dodržování postoupení práv ze státu na MCO ohledně práva příjemce Medicaid na úhradu zdravotních služeb těmito pojišťovnami nebo služby
- Zdržení se odmítnutí úhrady nároků předložených MCO z procesních důvodů
Třetí strany si mohou od státní agentury Medicaid vyžádat ověření, že MCO nebo její smluvní partner pracuje jménem agentury, a rozsah delegované práce.