Det är möjligt för Medicaid-mottagare att ha en eller flera andra källor till täckning för hälso- och sjukvårdstjänster. Ansvar för tredje part (Third Party Liability, TPL) avser den rättsliga skyldigheten för tredje part (t.ex. vissa individer, enheter, försäkringsbolag eller program) att betala en del av eller alla utgifter för medicinskt bistånd som tillhandahålls inom ramen för en statlig Medicaid-plan. Enligt lag måste alla andra tillgängliga tredjepartsresurser uppfylla sin lagstadgade skyldighet att betala ersättningsanspråk innan Medicaid-programmet betalar för vård av en person som är berättigad till Medicaid. Staterna är skyldiga att vidta alla rimliga åtgärder för att fastställa tredje parters rättsliga ansvar att betala för vård och tjänster som är tillgängliga inom ramen för den statliga Medicaid-planen. Deficit Reduction Act från 2005 innehöll flera ytterligare bestämmelser om TPL och samordning av förmåner för Medicaid-mottagare. För mer information om Medicaid TPL och COB, se våra vanliga frågor (PDF, 252.32 KB). Detaljerad information om COB/TPL-policy finns i vår handbok om COB/TPL 2020 (PDF, 680,23 KB).
Samordning av förmåner
Samordning av förmåner (COB) avser de aktiviteter som är involverade i att fastställa Medicaid-förmåner när en inskriven person har täckning genom en individ, enhet, försäkring eller ett program som är ansvarig för att betala för hälso- och sjukvårdstjänster. Individer som är berättigade till Medicaid överlåter sina rättigheter till tredjepartsbetalningar till det statliga Medicaid-organet.
Exempel på tredje part som kan vara betalningsansvarig för tjänster:
- Gruppsjukvårdsplaner
- Självförsäkrade planer
- Managed care organisations
- Pharmacy benefit managers
- Medicare
- Sjukvårdsförsäkringar som beslutats av domstol
- Skillnadsersättningar från en ansvarsförsäkrare
- Arbetsskadeersättning
- Långt ifrån.vårdförsäkring
- Andra statliga eller federala täcknings program (om de inte uttryckligen utesluts genom lag)
Identifiering av tredje part
Staterna samlar in information om potentiellt ansvariga tredje parter, inklusive information om andra källor till sjukförsäkring, när personer ansöker om medicinsk hjälp. Denna information uppdateras regelbundet när en Medicaid-skrivare får förnyad rätt till stöd.
Datamatchning
Staterna genomför datamatchningar för att identifiera tredjepartsresurser. Staterna måste ha lagar som kräver att sjukförsäkringsbolagen tillhandahåller sina planers information om behörighet och täckning till Medicaid-programmen. Delstaterna genomför till exempel datamatchningar med offentliga enheter, t.ex. försvarsdepartementet, för att identifiera Medicaid-skrivna och/eller deras anhöriga som är försäkrade genom systemet för militära hälsovårdstjänster och TRICARE-programmet. Delstaterna gör också en matchning med register över arbetsskadeersättningar och statliga register över motorfordonsolyckor. Dessa jämförelser kan identifiera Medicaid-medlemmar som har drabbats av skador som kan täckas av arbetsskadeförsäkringen eller av en bilförsäkring. Statliga barnbidragsmyndigheter är skyldiga att meddela Medicaid-organet när en förälder har fått sjukförsäkring för sitt barn till följd av ett domstolsbeslut.
State Medicaid Programs and Use of Contractors for Data Matching
State Medicaid Programs kan ingå avtal om datamatchning direkt med tredje part eller anlita en entreprenör för att genomföra de nödvändiga matchningarna. När det statliga Medicaid-programmet väljer att använda en entreprenör för att genomföra datamatchningar delegerar programmet sin befogenhet att inhämta information från tredje part till entreprenören.
Tredje part bör behandla en begäran från entreprenören som en begäran från det statliga Medicaid-kontoret. Tredje part kan begära verifiering från det statliga Medicaid-organet att entreprenören arbetar på uppdrag av organet och omfattningen av det delegerade arbetet.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Värdebaserat inköp (VBP) och granskning av läkemedelsanvändning (DUR) Förslag till förordning CMS-2482-P juni 2020
- Vägledning till Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) från 2018 och ändringar av Medicaid-bestämmelser som antogs i april 2019 – Tredjepartsansvar i Medicaid och CHIP (PDF, 114.85 KB) November 2019
Managed Care and Third Party Liability
Avtalsspråket mellan det statliga Medicaid-organet och Managed Care Organization (MCO) dikterar de villkor enligt vilka MCO tar på sig TPL-ansvaret. Generellt sett kommer TPL-administrationen och de aktiviteter som MCO ansvarar för att utföra, att fastställas av staten och bör åtföljas av statlig tillsyn.
Det finns fyra grundläggande tillvägagångssätt för att utföra TPL-funktioner i en managed care-miljö.
- Inskrivna med annat försäkringsskydd är uteslutna från inskrivning i managed care
- Inskrivna med annat försäkringsskydd är inskrivna i managed care och staten behåller TPL-ansvaret
- Inskrivna med annat försäkringsskydd är inskrivna i managed care och staten behåller TPL-ansvaret
- Inskrivna med annat försäkringsskydd är inskrivna i managed care. registreras i administrerad vård och TPL-ansvaret delegeras till MCO med en lämplig justering av MCO:s kapitationsbetalningar
- Registrerade och/eller deras anhöriga med kommersiell administrerad vård är uteslutna från att registreras i Medicaid MCO:s, medan TPL för andra inskrivna med privat sjukförsäkring eller Medicare-täckning delegeras till MCO med staten som behåller ansvaret endast för skadestånds- och dödsboersättningar
MCOs och datamatchning
Statliga Medicaid-program kan ingå avtal med MCOs för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till Medicaid-mottagare och kan delegera ansvar och befogenhet till MCOs för att utföra upptäckts- och indrivningsaktiviteter för tredje part. Medicaidprogrammet kan ge MCO tillstånd att använda en entreprenör för att utföra dessa aktiviteter.
När TPL-ansvaret delegeras till en MCO måste tredje part behandla MCO som om det vore det statliga Medicaid-organet, inklusive:
- Gör det möjligt att få tillgång till uppgifter om tredjepartsberättigade och fordringar för att identifiera personer med tredjepartsskydd
- Håller sig till överlåtelsen av rättigheter från staten till MCO av en Medicaidmottagares rätt till betalning från sådana försäkringsgivare för hälso- och sjukvårdsartiklar eller tjänster
- Avstå från att neka betalning av anspråk som lämnats in av MCO av förfarandemässiga skäl
Tredje part kan begära verifiering från det statliga Medicaid-byrån om att MCO eller dess uppdragstagare arbetar för byråns räkning och om omfattningen av det delegerade arbetet.