Ultrasound
Przez USG przerzuty do wątroby zwykle przybierają jeden z następujących wyglądów: (1) masa hipoechogeniczna, (2) masa o mieszanej echogeniczności, (3) masa o wyglądzie tarczy, (4) masa jednolicie echogeniczna, (5) masa torbielowata lub (6) niejednorodna lub „szorstka” tekstura echa bez masy ogniskowej (ryc. 3).
Ryc. 3
Rozproszone naciekanie wątroby przez przerzutowego raka nerkowokomórkowego. Obraz poprzeczny wątroby pokazuje niejednorodną echotekturę z rozproszoną, zwiększoną echogenicznością. U tego pacjenta stwierdzono rozsianego przerzutowego raka nerkowokomórkowego.
Większość złogów przerzutowych jest lita i głównie hipoechogeniczna w stosunku do tła wątroby (ryc. 4). Wiele z nich będzie wykazywać hipoechogeniczne „halo” (ryc. 5). Istnieją pewne kontrowersje co do tego, czy aureola składa się z uciśniętego prawidłowego miąższu wątroby, nowego proliferującego guza, obrzęku, obrzeża hiperwaskularności wokół przerzutu lub jakiejś kombinacji tych etiologii. Wystarczy powiedzieć, że lita masa w wątrobie otoczona aureolą jest najprawdopodobniej złogiem przerzutowym.
Ryc. 4
Ultrasonografia prawego płata wątroby ujawnia jednorodną hipoechogeniczną masę (strzałka), która okazała się reprezentować chłoniaka.
Rysunek 5
Ultrasonografia lewego płata wątroby ujawnia masę w segmencie przyśrodkowym, która ma hipoechogeniczne „halo” (strzałki). Obecność halo zwykle wskazuje na chorobę przerzutową. Zmiana okazała się przerzutem z raka jelita grubego.
Oprócz aureoli, przerzuty mogą przybierać wygląd „celu” lub „byczego oka” z powodu naprzemiennych warstw hiper- i hipoechogenicznej tkanki. Podobnie jak aureola, takie wzory są również wysoce sugestywne dla złośliwości.
Jednolicie hiperechogeniczna lita masa jest zwykle łagodnym naczyniakiem. Jednakże, czasami przerzuty będą jednolicie hiperechogeniczne i mogą maskować się jako naczyniaki. W takim przypadku wskazana jest dalsza diagnostyka obrazowa lub biopsja. Często hiperechogeniczne przerzuty odpowiadają zmianom hiperwaskularnym, w tym przerzutom z raka nerkowokomórkowego, raka piersi i guzów wysepek (ryc. 6). Masy hipoechogeniczne są zwykle hipowaskularne.
Ryc. 6
Ultrasonografia wątroby ujawnia liczne masy echogeniczne spowodowane przerzutami raka piersi.
Podobnie, proste torbiele wątroby zwykle nie są mylone z przerzutami torbielowatymi, które prawie zawsze zawierają przegrody, gruzy, guzki muralne lub grube ściany (ryc. 7). Przerzuty, które zwykle mają charakter torbielowaty, to przerzuty z mięsaków i raków płaskonabłonkowych, ale każdy guz pierwotny może dawać przerzuty torbielowate, zwłaszcza po leczeniu.
Ryc. 7
Ultrasonografia wątroby pokazuje wypełnioną płynem masę z obwodowym cienkim obrzeżem żywego guza (strzałki). Zmiana ta była martwiczym przerzutem z raka jelita grubego. Nieregularna wewnętrzna ściana (otwarta strzałka) i wewnętrzne echa (zakrzywiona strzałka) są wskazówkami, że zmiana nie jest prostą łagodną torbielą.
Obietnicą obrazowania przepływu w kolorze i dopplera mocy było różnicowanie przerzutów od łagodnych guzów lub tych pochodzących z hepatocytów. Niestety, nawet przy zastosowaniu amerykańskich środków kontrastowych wygląd przerzutów i raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC) w znacznym stopniu się pokrywa. W poszczególnych przypadkach czynniki kliniczne i historyczne mają większy wpływ na określenie typu guza niż wygląd sonograficzny per se.
Wykrycia sugerują gruczolakoraka śluzowego, co sugeruje miejsce pierwotne z okrężnicy, trzustki lub jajnika (ryc. 8). Przerzuty raka tarczycy mogą również ulegać zwapnieniu.
Ryc. 8
Transabdominalne USG pokazuje masę (strzałki) w prawym płacie. Należy zwrócić uwagę na echogeniczne centralne zwapnienia, które rzucają cień akustyczny (otwarta strzałka). Należy zwrócić uwagę, że zmiana rozciąga się do żyły głównej dolnej (strzałka zakrzywiona).
Jedną z mocnych stron USG jest ułatwianie biopsji zmian w wątrobie. Dzięki wizualizacji końcówki igły i możliwościom badania w czasie rzeczywistym, jakie daje USG, można pobrać próbki żywych, nienowotworowych części guza (ryc. 9). Ponadto można ominąć fragmenty sąsiadującej prawidłowej wątroby, co zwiększa uzysk materiału. Przy tradycyjnym prowadzeniu za pomocą TK, a nawet fluoroskopii TK, tak precyzyjne umieszczenie igły jest często niemożliwe.
Ryc. 9
Biopsja pod kontrolą ultradźwięków martwiczego przerzutu z raka jelita grubego. Obraz wątroby w skali szarości przedstawia głównie wypełniony płynem przerzut z raka jelita grubego. Widoczna jest stosunkowo cienka obwódka żywego guza. Za pomocą ultradźwięków można precyzyjnie umieścić końcówkę igły (strzałka) w obrębie obrzeża, aby wykonać biopsję żywotnej części guza i ominąć sąsiadujące prawidłowe hepatocyty lub martwicze części zmiany. Dwie ciągłe białe linie wskazują przewidywaną drogę igły przy użyciu dołączonego prowadnika. W tym przypadku igła odchyliła się poza przewidywaną ścieżkę.