De houding van de patiënt tijdens de operatie wordt bepaald door de gekozen methode voor fixatie. Antegrade nailing van de humerus wordt uitgevoerd met de arm vrij gedrapeerd en de patiënt in een strandstoel of rugligging. Voor de plaatsing van distale borgschroeven kan de C-boog 180º worden gedraaid zodat het bovendeel als tafel kan worden gebruikt om de arm te ondersteunen. Retrograde nagelen wordt uitgevoerd met de patiënt in buikligging en de arm ondersteund op een radiolucente armplank.
Positie voor plaatsing van platen en schroeven wordt opnieuw bepaald door de gekozen benadering. Bij een posterieure benadering wordt de patiënt in buikligging gelegd, met de arm over een armplank. Bij een anterieure benadering wordt de patiënt op de rug gelegd, met de extremiteit in ongeveer 60º abductie op een armplank.
Externe fixatie wordt uitgevoerd met de patiënt op de rug en de arm op een armplank.
Interne fixatie met platen en schroeven
Nauwelijks anatomische uitlijning kan vaak worden bereikt door middel van open reductie en interne fixatie (ORIF) met directe blootstelling aan de fractuur. Het percentage nonunion en hardwarefalen waardoor revisie nodig is, varieert van 0% tot 7%. De ROM van de elleboog en schouder keert voorspelbaar terug na plaatfixatie; wanneer volledige beweging niet wordt verkregen, is het vaak het geval dat er andere geassocieerde skelet- of neurologische letsels bestaan.
Er zijn ook aanwijzingen dat het onmiddellijk dragen van gewicht op een bovenste extremiteit die met ORIF is behandeld weinig of geen nadelig effect heeft. De meest voorkomende complicaties in verband met platingprocedures zijn iatrogene zenuwverlamming (0-5%, waarbij de meeste gevallen een voorbijgaand probleem zijn dat geen verdere interventie vereist) en infectie (0-6%).
De twee meest gebruikte benaderingen voor het blootleggen van de fractuur en het aanbrengen van de plaat zijn de posterieure benadering en de anterolaterale benadering. Beide benaderingen zijn geschikt voor fracturen in het middenderde en het distale derde deel, maar voor fracturen in het proximale derde deel is vaak de anterolaterale benadering nodig. De mediale benadering is ook beschreven, zij het minder vaak.
De posterieure benadering maakt gebruik van het interval tussen de laterale en de lange kop van de triceps (het best proximaal te vinden). De mediale kop van de triceps wordt dan langs de middellijn ingesneden om het posterieure aspect van de humerusschacht bloot te leggen.
Als extra proximale blootstelling nodig is, kan de extensiele posterieure benadering worden gebruikt. Bij deze benadering worden de onderste laterale cutane zenuw brachialis en de nervus radialis distaal geïdentificeerd en vervolgens wordt de distale 3 cm van het laterale septum gereseceerd. Dit maakt mediale retractie van de nervus radialis mogelijk. De mediale en laterale koppen van de triceps kunnen dan van het laterale intermusculaire septum en het bot worden opgetild.
Deze extensiele posterieure benadering maakt het mogelijk de schacht proximaal tot aan de nervus axillaris bloot te leggen. De nervus radialis doorkruist het posterieure aspect van de humerus, waar hij gemiddeld 20,7 ± 1,2 cm proximaal van de mediale epicondylus en 14,2 ± 0,6 cm proximaal van de laterale condylus ligt.
In de anterolaterale benadering worden twee verschillende internervlakken gebruikt. Proximaal ligt het vlak tussen de deltoideus en de pectoralis major. Distaal ligt het vlak tussen de mediale vezels van de brachialis (d.w.z. de musculocutane zenuw) en zijn laterale vezels (d.w.z. de radiale zenuw).
Voorzichtigheid is geboden om overmatig strippen van weke delen en devitalisatie van vlinderfragmenten te voorkomen. Meestal wordt gekozen voor een 4,5 mm brede dynamische compressieplaat (of een smalle plaat bij kleinere personen). Lagere schroeven moeten indien mogelijk worden ingebracht, en er moeten vijf tot tien cortices van fixatie (proximaal en distaal van de fractuurplaats) worden verkregen. Daarna moet de stabiliteit van de breuk worden beoordeeld.
De noodzaak van aanvullende bottransplantatie wordt bepaald op het moment van de operatie. Er moet een lage drempel voor het toevoegen van een bottransplantaat voor spongieus bot worden aangehouden.
In bepaalde situaties (bijv. wanneer de humerus beperkt van omvang is) kunnen dubbele slotplaatconstructies met kleine fragmenten echter een alternatief zijn voor een enkele slotplaat met grote fragmenten. Een studie van Kosmopoulos en Nana suggereerde dat in dergelijke situaties orthogonale (90º) platen de voorkeur kunnen verdienen boven naast elkaar geplaatste platen.
Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om humerusschachtfracturen niet te beplaten, vanwege de moeilijkheden bij het omgaan met het blootleggen van de fractuur, de technische aspecten van beplaten, en complexe fractuurpatronen, alsook vanwege bezorgdheid over radiale zenuwschade.
Er zijn gemodificeerde technieken voor minimaal invasieve plating gerapporteerd. Hoewel minimaal invasieve plaat osteosynthese (MIPO) een moeilijke procedure is, zijn bevredigende resultaten bereikt door ervaren chirurgen met een goed begrip van neurovasculaire anatomie.
Interne fixatie met intramedullaire implantaten
Intramedullaire fixatie heeft aan populariteit gewonnen in deze setting. Uit de eerste rapporten bleek dat er een hoger percentage nonunionen was bij dergelijke fixatie dan bij conservatieve behandeling of bij ORIF met platen en schroeven. Verschillende latere rapporten toonden echter aan dat met nieuwere implantaten en verbeterde technieken, vergrendelde intramedullaire nagel een even hoog succespercentage kon bereiken als dat van de andere methoden. In deze studies was de incidentie van nonunion ongeveer 6%, de incidentie van infectie 2%, en de incidentie van radiale zenuwverlammingen 3%.
Intramedullaire spijkers kunnen worden gebruikt om fracturen te stabiliseren die 2 cm onder de chirurgische hals tot 3 cm proximaal van de olecranon fossa liggen. Resultaten die ORIF vergelijken met vergrendelde intramedullaire spijkers hebben geen verschil aangetoond in bloedverlies of operatiekamer tijd.
Intramedullaire spijkers hebben bepaalde potentiële voordelen boven platen en schroeven. De intramedullaire spijker ligt dichter bij de normale mechanische as en kan fungeren als een lastverdelende voorziening als er corticaal contact is. De nagels worden blootgesteld aan lagere buigkrachten en zullen dus minder snel falen door vermoeidheid. Intramedullaire nagels kunnen worden geplaatst zonder directe blootstelling aan de fractuur en met veel minder weke delen dissectie. Bovendien is corticale osteopenie door spanningsafscherming (zoals wordt gezien bij platen en schroeven) minder waarschijnlijk.
Standaard gesloten intramedullaire humerusnagels kunnen ook worden ingebracht via een antegrade of een retrograde benadering. Bij de antegrade benadering wordt meestal een beginpunt gemaakt in de proximale humerus; dit punt kan door de rotator cuff zijn, waar het weefsel minder vasculair is, of juist lateraal van het articulaire oppervlak, waar de doorbloeding hoger is.
De procedure kan worden gestart met een kleine incisie gemaakt met behulp van fluoroscopie of met een grotere incisie waarin de cuff wordt geïdentificeerd en doelgericht wordt ingesneden. Er zijn geen aanwijzingen dat een van beide methoden superieur is. De nagel kan worden geplaatst met of zonder ruimen (er zijn geen aanwijzingen dat een van beide methoden superieur is wat genezingstijd en complicatiepercentage betreft), en vervolgens proximaal en distaal worden vergrendeld.
Voorzichtigheid is geboden bij het plaatsen van de proximale locking screws omdat de axillaire zenuw 5-6 cm distaal van de rand van het acromion ligt. De distale locking screw kan vaak worden geplaatst door middel van een lateromediale of een anteroposterieure benadering. Bij de lateromediale methode loopt de radiale zenuw gevaar, bij de anteroposterieure methode de musculocutane zenuw. Een alternatieve en mogelijk veiligere methode bestaat erin de schroef posteroanterior te plaatsen. Er is gesuggereerd dat een distale borgschroef misschien niet absoluut noodzakelijk is.
Retrograde insertie van intramedullaire humerusnagels vereist een distale triceps-splijtende benadering en het gebruik van een gat, 1 cm breed en 2 cm lang, dat 2,5 cm proximaal van de olecranon fossa wordt geplaatst. Het startgat moet worden afgeschuind langs het pad van de nagelinsertie. De nagel kan proximaal worden vergrendeld, hetzij lateromediaal (met risico voor de nervus axillaris), hetzij anteroposterioriaal (met risico voor de bicepspees).
Als er weerstand wordt ondervonden tijdens de poging om de nagel door te voeren, antegraad of retrograad, moet worden overwogen om een kleine incisie te maken om ervoor te zorgen dat de nervus radialis niet wordt ingesloten op de plaats van de breuk.
Het gebruik van flexibele nagels (vaak Ender nagels met een diameter van 3,5 mm) is beperkt geworden tot geïsoleerde gevallen van transversale of korte schuine fracturen met een kanaal groter dan 7 mm. Deze nagels kunnen zowel retrograde (de meest gebruikelijke benadering, uitgevoerd via triceps splitsing met een ingangsportaal net boven de olecranon fossa) als antegrade worden ingebracht.
Deze nagels kunnen aan het uiteinde worden vergrendeld met draad of 3,5-mm corticale schroeven om migratie te voorkomen, maar er bestaat geen methode om de nagels statisch te vergrendelen. Daarom kunnen verbuiging en hoekverdraaiing nog steeds voorkomen bij spiraalvormige of gecomminueerde fracturen. Bovendien laat een kanaal van minder dan 7 mm slechts het inbrengen van één nagel toe.
Studies naar het resultaat van humerusfracturen behandeld met flexibele intramedullaire nagels (Ender nagels) tonen aan dat antegrade insertie geassocieerd is met schouder disfunctie (pijn en verminderde ROM) bij 5-10% van de patiënten en dat hardware verwijdering niet geheel effectief is in het verlichten van de symptomen. Een startpunt buiten de rotator cuff kan helpen deze aantallen te verminderen. Rapporten over het gebruik van Rush staaf fixatie hebben onaanvaardbaar hoge percentages van nonunion, vertraagde unie, en schouder pijn aangetoond.
Met retrograde spijkeren varieert het percentage unie van 91% tot 98%, en het infectiepercentage (dat meestal geassocieerd wordt met open fracturen) varieert van 0% tot 2%. Bij gebruik van meerdere spijkers wordt gemeld dat hardwarefalen zeldzaam is, en het percentage iatrogene beschadigingen van de radiale zenuw, die meestal tijdelijk zijn, wordt geschat op 3%.
Vergrendelde intramedullaire spijkers op een antegrade manier hebben geleid tot verlies van schouderbeweging in 6-37% van de gevallen. Er is ook gemeld dat retrograde nagelen niet wordt geassocieerd met schouderpijn en dat de terugkeer van de elleboogbeweging geen probleem is tenzij andere geassocieerde letsels zich in de gebroken extremiteit bevinden. Er bestaat ook bezorgdheid dat wanneer de retrograde nagel eenmaal is geplaatst, het startgat net distaal hiervan kan fungeren als een spanningsverhoger.
Biomechanische studies hebben aangetoond dat bij midshaft fracturen, retrograde en antegrade nagelplaatsing een vergelijkbare initiële stabiliteit, buig- en torsiestijfheid vertoonden. Bij proximale fracturen (10 cm distaal van de top van de grote tuberositas) vertoonden de antegrade nagels aanzienlijk meer aanvangsstabiliteit en hogere buig- en torsiestijfheid, net als bij distale fracturen met retrograde nageltechniek.
Nonunions in humerusfracturen na behandeling met plaat en schroeven reageren doorgaans goed op herbehandeling met toevoeging van bottransplantaat. Dit is niet het geval wanneer nonunions volgen op behandeling met humerale nagels. Als een humerus nonunion behandeld met een intramedullaire nagel wordt behandeld met wisselnagels, kan het succespercentage zo laag als 40-60% zijn. Als de nagel echter wordt verwijderd en ORIF met bottransplantatie wordt uitgevoerd, is het uniepercentage weer zeer hoog. Dit is echter een technisch moeilijker scenario.
Externe fixatie
Traditioneel is externe fixatie van humerusschachtfracturen beperkt tot open fracturen. De open wond moet op de juiste wijze worden behandeld en voor Gustilo graad I of II wonden worden gevolgd door ORIF of ongeroomde intramedullaire vernageling. Voor wonden van graad III is externe fixatie de behandeling van eerste keuze. Debridement wordt elke 48 uur uitgevoerd tot de wond schoon is. Vervolgens kan bij het laatste debridement zo nodig bottransplantatie worden toegepast. De behandeling van humerusschachtfracturen met een externe fixateur brengt een hoog complicatiepercentage met zich mee.