手術時の患者の体位は、固定方法によって決定される。 上腕骨のAntegrade nailingは、腕にドレープをかけず、患者をビーチチェアか仰臥位で行う。 遠位ロッキングスクリューの設置には、Cアームを180度回転させ、上部をテーブルとして使用し、腕を支えることができます。 Retrograde nailingは、患者をうつ伏せにし、腕を放射線透過性のアームボードで支持した状態で行われます
プレートとスクリューを設置する位置は、選択したアプローチによって再び決まります。 後方アプローチでは、患者は腕をアームボードに乗せて横臥位となる。
外部固定は、患者を仰臥位にし、腕をアームボードに載せて行います。 非結合や再置換が必要な器具の不具合の発生率は0～7％である。 プレート固定後、肘や肩のROMは予測通りに回復する。完全な動きが得られない場合、他の骨格や神経学的損傷が関連していることが多い。
骨折の露出とプレート装着に最もよく使用される2つのアプローチは、後方アプローチと前外側アプローチです。 中位と遠位3分の1の骨折にはどちらかのアプローチが適切であるが、近位3分の1の骨折にはしばしば前外側からのアプローチが必要である。 内側からのアプローチもあまり一般的ではありませんが、記載されています。
後方アプローチは、上腕三頭筋の外側と長頭の間の間隔を利用する（近位で最もよく見られる）。 その後、上腕三頭筋の内側頭部を正中線から切開し、上腕骨軸の後面を露出させる。
さらなる近位の露出が必要な場合は、伸展性後方アプローチを使用することができます。 このアプローチでは、下外側上腕皮神経と橈骨神経を遠位で確認し、外側中隔の遠位3cmを切除します。 これにより、橈骨神経を内側に引き込むことができます。
この伸展性後方アプローチにより、腋窩神経に近接したシャフトを露出させることができる。 橈骨神経は上腕骨の後面を横切り、平均して内側上顆の近位20.7±1.2cmおよび外側顆の近位14.2±0.6cmの位置にあります。
前外側アプローチでは、2つの異なる神経内平面が使用されます。 近位では、三角筋と大胸筋の間の平面である。 遠位では、上腕筋の内側線維（すなわち筋皮神経）とその外側線維（すなわち橈骨神経）の間の平面である。
過剰な軟部組織の剥離と蝶形骨片の剥離を避けるために注意する必要があります。 幅4.5mmのdynamic compression plate（または、小柄な人には幅の狭いプレート）が一般的に選択される。 可能な限りラグスクリューを挿入し、5～10個の皮質固定（骨折部位の近位側および遠位側）を行う。 その後、骨折の安定性を評価する。
追加骨移植の必要性は手術時に決定される。 海綿骨移植の追加については、低い閾値を維持することが望ましい。
外科医によっては、骨折の露出、プレートの技術的側面、複雑な骨折パターン、および橈骨神経損傷の懸念に対処するのが困難なため、上腕骨軸骨折にプレートを使用しないことを好む人もいます。
低侵襲なプレーティングの修正技術が報告されている。 低侵襲プレート骨接合術（MIPO）は難しい手技であるが、神経血管の解剖学的構造を理解した熟練した外科医により、満足のいく結果が得られている。
髄内インプラントによる内固定
髄内固定は、このような状況で人気を博している。 初期の報告では、保存的治療やプレートとスクリューを用いたORIFに比べ、このような固定を行った場合、非結合率が高くなることが判明した。 しかし、その後のいくつかの報告では、新しいインプラントと改良された技術により、ロック式髄内釘付けは他の方法と同程度の成功率を達成できることが示された。 これらの研究では、非結合の発生率は約6%、感染の発生率は2%、橈骨神経麻痺の発生率は3%であった。
髄内釘打ちは、手術頚部から2cm下の肘頭窩の近位3cmまでの骨折の安定化に使用することが可能である。 ORIFとロック式髄内釘打ちを比較した結果、出血量や手術室の時間に差があることは証明されていない。
髄内釘は、プレートやスクリューと比較して、ある種の潜在的な利点がある。 髄内釘は通常の力学的軸に近く、皮質が接触している場合は荷重共有装置として機能することができる。 釘は曲げられる力が小さいため、疲労による破損の可能性が低くなります。 髄内釘は、骨折を直接露出させることなく、軟部組織の剥離を大幅に減らして設置することが可能です。 さらに、プレートやスクリューで見られるようなストレスシールドによる皮質骨減少も起こりにくい。
標準的なロック式上腕骨内釘は、antegradeまたはretrogradeアプローチで挿入することも可能である。 このポイントは、組織の血管が少ない腱板を通過するか、血流が多い関節面のすぐ外側となる。
処置は、透視を利用して小さな切開で開始するか、腱板を特定して意図的に切開する大きな切開で開始することができる。 どちらの方法が優れているという証拠はない。 釘はリーミングを行うことも行わないことも可能であり（治癒時間と合併症率に関してどちらの方法が優れているという証拠はない）、その後近位および遠位にロックされる。
腋窩神経は肩峰の端から5～6cm遠位にあるため、近位のロックスクリューの配置には注意を払う必要がある。 遠位側のロッキングスクリューは、しばしば内側から、あるいは前後方向からのアプローチによって設置することができる。 内側からのアプローチでは橈骨神経が、前方からのアプローチでは筋皮神経が危険にさらされます。 代替案として、より安全な方法として、スクリューを前方後方に配置する方法があります。 遠位ロッキングスクリューは絶対に必要なものではないことが示唆されています。
上腕骨内釘の逆行性挿入には、遠位三頭筋切断アプローチと、肘頭窩の2.5cm近位に設置した幅1cm、長さ2cmの孔の使用が必要です。 開始孔は、釘の挿入経路に沿って面取りする必要があります。 釘を近位に固定するには、外側内側（腋窩神経を危険にさらす）または前後方向（上腕二頭筋腱を危険にさらす）のいずれかにします。
前方または後方に釘を通過しようとしたときに何らかの抵抗があった場合は、骨折部位に橈骨神経を巻き込まないよう小切開するよう考慮すべきです。
柔軟な釘（しばしば直径3.5mmのEnder釘）の使用は、内径が7mmを超える横骨折または短斜骨折の孤立したケースに限定されるようになりました。
これらの釘は、移動を防ぐためにワイヤーまたは3.5mmの皮質ネジで端をロックすることができますが、釘を静的にロックする方法は存在しません。 そのため、螺旋骨折や粉砕骨折では、曲げや角度が生じる可能性がある。 さらに、7mm以下の管腔では、1本の釘しか挿入できない。
柔軟性のある髄内釘（エンダーネイル）で治療した上腕骨骨折の結果に関する研究では、前向きの挿入は5～10％の患者に肩の機能障害（痛みとROMの減少）を伴うこと、金具を除去しても症状の緩和に完全に有効でないことが明らかにされています。 腱板の外側から挿入を開始することで、これらの数を減らすことができるかもしれません。 ラッシュロッド固定の使用に関する報告では、非結合、結合の遅れ、肩の痛みなどの割合が受け入れがたいほど高いことが示されている。
逆行性釘打ちでは、結合率は91%から98%で、感染率(これは主に開放骨折に関連する)は0%から2%の範囲です。 複数の釘を使用することで、ハードウェアの故障はまれであり、通常一時的なものであるが、異所性橈骨神経損傷の割合は3％と報告されている。
antegrade法でのロック式髄内釘打ちは、6～37%の症例で肩の動きが損なわれています。 また、retrogradeな釘打ちは肩の痛みを伴わないこと、骨折した四肢に他の関連する損傷がない限り肘の動きの戻りは問題ないことが報告されている。 また、一旦レトログレードネイルを設置すると、そのすぐ遠位のスターティングホールがストレスライザーとして作用するのではないかという懸念も存在する。
バイオメカニクス研究では、中軸骨折の場合、レトログレードネイルとアンテグレードネイルの初期安定性、曲げ、ねじり剛性はほぼ同じであることが示されています。 近位骨折（大結節先端から10cm遠位）では、遠位骨折のレトログレードネイルと同様に、アンタングレードネイルの方が有意に初期安定性が高く、曲げ・ねじり剛性も高いことが示されている。
プレートとスクリューによる治療後の上腕骨骨折の非結節は、通常、骨移植を加えた再置換によく反応します。 上腕骨クギによる治療後の非結合は、この限りではありません。 髄内釘で治療した上腕骨非結合に交換釘を打った場合、成功率は40～60％と低くなります。 しかし、釘を除去し、骨移植を伴うORIFを行った場合、再び結合率は非常に高くなります。 しかし、これはより技術的に難しいシナリオです。
外固定
従来、上腕骨軸骨折の外固定は、開放骨折に限られていました。 開放創は適切な方法で治療し、GustiloグレードIまたはII創の場合は、ORIFまたは非リーム型髄内釘打ち術を行う必要がある。 グレードIIIの創に対しては、体外固定術が選択される。 デブリードマンは創がきれいになるまで48時間おきに行う。 その後、最終デブライドメント時に、必要に応じて骨移植を行うこともある。 上腕骨軸骨折の外固定具による治療は、合併症の発生率が高くなります。