La posizione del paziente per l’intervento è determinata dal metodo scelto per la fissazione. L’inchiodatura anterograda dell’omero viene eseguita con il braccio libero e il paziente su una sedia da spiaggia o in posizione supina. Per il posizionamento delle viti di bloccaggio distali, il braccio a C può essere ruotato di 180° in modo che la parte superiore possa essere utilizzata come tavolo per sostenere il braccio. L’inchiodatura retrograda viene eseguita con il paziente in posizione prona e il braccio sostenuto da una tavola radiotrasparente per il braccio.
La posizione per il posizionamento di placche e viti è ancora una volta determinata dall’approccio scelto. Durante un approccio posteriore, il paziente è posizionato in posizione prona, con il braccio sopra una tavola da braccio. Il paziente è posizionato supino per un approccio anteriore, con l’estremità posizionata a circa 60° di abduzione su una tavola da braccio.
La fissazione esterna viene eseguita con il paziente supino e il braccio su una tavola da braccio.
Fissazione interna con placche e viti
L’allineamento quasi anatomico può spesso essere ottenuto mediante riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con esposizione diretta della frattura. I tassi di non unione e di fallimento dell’hardware che richiedono una revisione variano dallo 0% al 7%. Il ROM del gomito e della spalla ritorna prevedibilmente dopo la fissazione della placca; quando non si ottiene il movimento completo, è spesso il caso di altre lesioni scheletriche o neurologiche associate.
L’evidenza suggerisce anche che l’immediata sopportazione del peso su un’estremità superiore trattata con ORIF ha poco o nessun effetto deleterio. Le complicazioni più comuni associate alle procedure di placcatura sono la paralisi iatrogena dei nervi (0-5%, con la maggior parte dei casi che sono un problema transitorio che non richiede ulteriori interventi) e l’infezione (0-6%).
I due approcci più comunemente usati per l’esposizione della frattura e l’applicazione della placca sono l’approccio posteriore e l’approccio anterolaterale. Entrambi sono adeguati per le fratture del terzo medio e del terzo distale, ma le fratture del terzo prossimale spesso richiedono l’approccio anterolaterale. L’approccio mediale è stato anche descritto, anche se meno comunemente.
L’approccio posteriore sfrutta l’intervallo tra il capo laterale e il capo lungo del tricipite (che si trova meglio a livello prossimale). Il capo mediale del tricipite viene poi inciso lungo la linea mediana per esporre l’aspetto posteriore dell’asta omerale.
Se è necessaria un’ulteriore esposizione prossimale, può essere utilizzato l’approccio posteriore estensibile. Questo approccio comporta l’identificazione del nervo cutaneo brachiale laterale inferiore e del nervo radiale distalmente e quindi la resezione dei 3 cm distali del setto laterale. Questo permette la retrazione mediale del nervo radiale. Le teste mediale e laterale del tricipite possono essere sollevate dal setto intermuscolare laterale e dall’osso.
Questo approccio posteriore estensibile permette l’esposizione dell’asta prossimalmente al nervo ascellare. Il nervo radiale attraversa la faccia posteriore dell’omero, dove si trova, in media, 20,7 ± 1,2 cm prossimalmente all’epicondilo mediale e 14,2 ± 0,6 cm prossimalmente al condilo laterale.
Nell’approccio anterolaterale, vengono utilizzati due diversi piani internervali. Prossimamente, il piano si trova tra il deltoide e il pettorale maggiore. Distalmente, il piano si trova tra le fibre mediali del brachiale (cioè il nervo muscolocutaneo) e le sue fibre laterali (cioè il nervo radiale).
Si deve fare attenzione ad evitare un’eccessiva rimozione dei tessuti molli e la devitalizzazione dei frammenti di farfalla. In genere si sceglie una placca di compressione dinamica larga 4,5 mm (o una placca stretta nei soggetti più piccoli). Le viti di ancoraggio devono essere inserite quando possibile, e si devono ottenere da cinque a dieci cortecce di fissazione (prossimale e distale al sito della frattura). Si deve poi valutare la stabilità della frattura.
La necessità di un innesto osseo supplementare viene determinata al momento dell’intervento. Si deve mantenere una soglia bassa per l’aggiunta di un innesto di osso spugnoso.
In alcune situazioni (ad esempio, quando le dimensioni dell’omero sono limitate), tuttavia, i costrutti a doppia piastra di bloccaggio a piccoli frammenti possono essere un’alternativa a una singola piastra a grandi frammenti. Uno studio di Kosmopoulos e Nana ha suggerito che in tali situazioni, le placche ortogonali (90°) possono essere preferibili alle placche affiancate.
Alcuni chirurghi preferiscono non placcare le fratture dell’albero omerale, a causa della difficoltà di gestire l’esposizione della frattura, gli aspetti tecnici della placcatura e i modelli di frattura complessi, nonché a causa delle preoccupazioni per le lesioni del nervo radiale.
Sono state riportate tecniche modificate per la placcatura minimamente invasiva. Anche se l’osteosintesi con placca minimamente invasiva (MIPO) è una procedura difficile, sono stati ottenuti risultati soddisfacenti da chirurghi esperti con una comprensione dell’anatomia neurovascolare.
Fissazione interna con impianti intramidollari
La fissazione intramidollare ha guadagnato popolarità in questo contesto. I rapporti iniziali hanno trovato un tasso di non unione più alto con tale fissazione rispetto al trattamento conservativo o con ORIF con piastre e viti. Tuttavia, diversi rapporti successivi hanno dimostrato che con impianti più recenti e tecniche migliorate, l’inchiodatura intramidollare bloccata potrebbe raggiungere un tasso di successo elevato come quello degli altri metodi. In questi studi, l’incidenza di non unione era di circa il 6%, l’incidenza di infezione era del 2%, e l’incidenza di paralisi del nervo radiale era del 3%.
Il chiodo intramidollare può essere usato per stabilizzare fratture che sono 2 cm sotto il collo chirurgico a 3 cm prossimalmente alla fossa olecranica. I risultati che confrontano l’ORIF con l’inchiodatura intramidollare bloccata non hanno dimostrato alcuna differenza nella perdita di sangue o nel tempo di sala operatoria.
I chiodi intramidollari hanno alcuni vantaggi potenziali rispetto alle placche e alle viti. Il chiodo intramidollare è più vicino all’asse meccanico normale e può agire come un dispositivo di condivisione del carico se c’è un contatto corticale. I chiodi sono sottoposti a forze di flessione inferiori e quindi hanno meno probabilità di fallire per fatica. I chiodi intramidollari possono essere posizionati senza esposizione diretta della frattura e con una dissezione dei tessuti molli molto inferiore. Inoltre, l’osteopenia corticale causata dalla schermatura dello stress (come si vede con piastre e viti) è meno probabile.
I chiodi omerali intramidali bloccati standard possono anche essere inseriti tramite un approccio anterogrado o retrogrado. L’approccio anterogrado comporta tipicamente un punto di partenza all’omero prossimale; questo punto può essere attraverso la cuffia dei rotatori, dove il tessuto è meno vascolare, o appena laterale alla superficie articolare, dove il flusso sanguigno è maggiore.
La procedura può essere iniziata con una piccola incisione fatta con l’aiuto della fluoroscopia o con una incisione più grande in cui la cuffia viene identificata e incisa di proposito. Nessuna prova ha indicato che uno dei due metodi sia superiore. Il chiodo può essere posizionato con o senza alesatura (nessuna prova suggerisce che uno dei due metodi sia superiore per quanto riguarda il tempo di guarigione e il tasso di complicazioni), quindi bloccato prossimalmente e distalmente.
Si deve prestare attenzione nel posizionamento delle viti di bloccaggio prossimali perché il nervo ascellare si trova 5-6 cm distalmente al bordo dell’acromion. La vite di bloccaggio distale può spesso essere posizionata con un approccio lateromediale o anteroposteriore. La tecnica lateromediale mette a rischio il nervo radiale, e il metodo anteroposteriore mette a rischio il nervo muscolocutaneo. Un metodo alternativo e forse più sicuro prevede il posizionamento della vite posteroanteriore. È stato suggerito che una vite di bloccaggio distale può non essere assolutamente necessaria.
L’inserimento retrogrado dei chiodi omerali intramidollari richiede un approccio tricipitale distale e l’uso di un foro, largo 1 cm e lungo 2 cm, che viene posizionato 2,5 cm prossimalmente alla fossa olecranica. Il foro di partenza deve essere smussato lungo il percorso di inserimento del chiodo. Il chiodo può essere bloccato prossimalmente, lateromedialmente (mettendo a rischio il nervo ascellare) o anteroposteriormente (mettendo a rischio il tendine del bicipite).
Se si incontra resistenza durante il tentativo di passaggio del chiodo, sia anterogrado che retrogrado, si deve considerare di fare una piccola incisione per garantire che il nervo radiale non sia intrappolato nel sito di frattura.
L’uso di chiodi flessibili (spesso chiodi Ender con un diametro di 3,5 mm) è stato limitato a casi isolati di fratture trasversali o oblique corte con un canale più grande di 7 mm. Questi chiodi possono essere inseriti sia retrogradamente (l’approccio più comune, realizzato attraverso la scissione del tricipite con un portale d’ingresso appena sopra la fossa olecranica) o anterograda.
Questi chiodi possono essere bloccati all’estremità con filo o viti corticali da 3,5 mm per prevenire la migrazione, ma non esiste alcun metodo per bloccare staticamente i chiodi. Pertanto, la flessione e l’angolazione possono ancora verificarsi nelle fratture a spirale o comminute. Inoltre, un canale inferiore a 7 mm permette l’inserimento di un solo chiodo.
Gli studi sull’esito delle fratture omerali trattate con chiodi intramidollari flessibili (chiodi Ender) rivelano che l’inserimento anterogrado è associato a disfunzioni della spalla (dolore e diminuzione della mobilità) nel 5-10% dei pazienti e che la rimozione dell’hardware non è completamente efficace nell’alleviare i sintomi. Un punto di partenza al di fuori della cuffia dei rotatori può aiutare a ridurre questi numeri. Le relazioni sull’uso della fissazione dell’asta Rush hanno dimostrato tassi inaccettabilmente alti di non unione, unione ritardata e dolore alla spalla.
Con l’inchiodatura retrograda, i tassi di unione vanno dal 91% al 98%, e i tassi di infezione (che è per lo più associata a fratture aperte) vanno dallo 0% al 2%. Con l’uso di chiodi multipli, il fallimento dell’hardware è riportato come raro, e il tasso di lesione iatrogena del nervo radiale, che di solito è temporaneo, è posto al 3%.
L’inchiodatura intramidollare bloccata in modo anterogrado ha portato alla perdita di movimento della spalla nel 6-37% dei casi. È stato anche riportato che l’inchiodatura retrograda non è associata al dolore alla spalla e che il ritorno del movimento del gomito non è un problema a meno che altre lesioni associate siano localizzate nell’estremità fratturata. Esiste anche la preoccupazione che una volta che il chiodo retrogrado è stato posizionato, il foro di partenza appena distale a questo possa agire come uno stress riser.
Studi biomeccanici hanno dimostrato che per le fratture dell’albero medio, l’inchiodatura retrograda e quella anterograda hanno mostrato una stabilità iniziale, una flessione e una rigidità torsionale simili. Nelle fratture prossimali (10 cm distali alla punta della tuberosità maggiore), i chiodi antegradi hanno dimostrato una stabilità iniziale significativamente maggiore e una maggiore rigidità flessionale e torsionale, come è stato vero per le fratture distali con chiodatura retrograda.
Le nonunioni nelle fratture omerali dopo il trattamento con placca e viti in genere rispondono bene alla ricostruzione con l’aggiunta di innesto osseo. Questo non è il caso quando le nonunioni seguono il trattamento con chiodi omerali. Se una non unione omerale trattata con un chiodo intramidollare viene trattata con un’inchiodatura di scambio, la percentuale di successo può essere del 40-60%. Tuttavia, se il chiodo viene rimosso e viene eseguita una ORIF con innesto osseo, il tasso di unione è di nuovo molto alto. Tuttavia, questo è uno scenario tecnicamente più difficile.
Fissazione esterna
Tradizionalmente, la fissazione esterna delle fratture dell’omero è stata limitata alle fratture aperte. La ferita aperta dovrebbe essere trattata in modo appropriato e, per le ferite di grado I o II di Gustilo, seguita da ORIF o dall’inchiodatura intramidollare non gridata. Per le ferite di grado III, la fissazione esterna è il trattamento di scelta. Lo sbrigliamento viene eseguito ogni 48 ore fino a quando la ferita è pulita. Poi, allo sbrigliamento finale, può essere usato l’innesto osseo se necessario. Il trattamento delle fratture dell’albero omerale con un fissatore esterno comporta un alto tasso di complicanze.