DISKUSSION
Besorgnisse über Meatusstenose nach Zirkumzision und Frenulumexzision sind sowohl bei pädiatrischen als auch bei erwachsenen Patienten aufgekommen. Die Inzidenz der Meatusstenose bei beschnittenen Jungen schwankt zwischen 7,29% und 15%-20% bei Neugeborenen. Bemerkenswert ist, dass die letztgenannte Gruppe eine 40-prozentige Abnahme des Fleischkalibers aufwies, obwohl sie asymptomatisch blieb. Die Gründe für diese Befürchtungen liegen in einer Schädigung der Frenulagefäße und insbesondere der Frenulalarterie als möglicher kausaler Faktor für eine spätere Meatusstenose. Diesem Mechanismus zufolge kann eine Ischämie der Meatusschleimhaut zu einer Meatusstenose führen, insbesondere im ventralen Teil des Meatus, wie sie allgemein bei Fällen nach Beschneidung beobachtet wird.
Die genaue Anatomie der Gefäße im Bereich des Frenulums und des Meatus ist nach wie vor nicht klar. Typischerweise werden Haut und Vorhaut von dorsolateralen und ventrolateralen axialen Penisästen der externen Pudendalarterien versorgt. Unmittelbar hinter der Eichel werden perforierende Äste, die aus diesen axialen Arterien entspringen, durch die Buck’sche Faszie geführt und anastomosieren mit den Endästen der dorsalen Arterien (Äste der inneren Pudendalarterien), bevor sie in der Eichel enden. Die Blutversorgung des Frenulumbereichs ist jedoch komplex. Nach Hinman entspringt die arterielle Versorgung typischerweise aus der dorsalen Arterie des Penis. Zirkumflexe Äste der Arteria dorsalis (von der Arteria pudendalis interna) umschlingen jede Seite des distalen Penisschafts und treten von der ventralen Oberfläche in die Eichel und das Frenulum ein. In ähnlicher Weise werden Äste der dorsalen Arterien, die als „terminale Äste“ bezeichnet werden, im Corpus spongiosum mit den urethralen Ästen der Penisarterien (von der Arteria pudendalis interna) anastomosiert und versorgen so die Harnröhre und geben auch perforierende Äste zur Haut, d. h. zur distalen Vorhaut. Wenn eine Blutung auftritt, kommt sie aus dem koronalen Ende der durchtrennten Arterie. Es ist unklar, ob es sich bei der Frenulararterie um eine einzelne Arterie handelt; unserer Erfahrung nach waren oft paarige Arterien zu sehen, die im Frenularbett lagen. Was die venöse Drainage betrifft, so hat McGrath den Begriff „Frenularvenen“ vorgeschlagen, um zwei paarige Venolen zu beschreiben, die im Bereich des Frenuladeltas nahe der Mittellinie entlang des Frenulums verlaufen, bevor sie in dessen Tiefe verschwinden. Er schlug vor, dass diese Venen bei intakten (nicht beschnittenen) Männern immer vorhanden sind und tatsächlich den von der Frenulararterie versorgten Eichelbereich entwässern, d. h. den ventralen Bereich mit der Harnröhrenspalte und dem Meatus. Die anatomischen Beobachtungen in unserer Serie stimmen mit den Ausführungen von McGrath überein; interessanterweise wurden diese Frenularvenen durch das „Pull-and-Burn“-Verfahren nicht verletzt und konnten bei Nachuntersuchungen intakt gesehen werden.
Die genannten Frenularvenen sind intakt und flankieren jede Seite der Mittellinie (Pfeile) in einem Fall bei der Nachuntersuchung nach 2 Monaten
Es scheint, dass die Frenulararterien und -venen an der Versorgung und Entwässerung beteiligt sein können, sowohl an der Versorgung als auch an der Entwässerung des äußeren Harnröhrenganges und des Frenulums beteiligt sind, was die Inzidenz der Meatusstenose nach einer nicht frenulumsparenden Beschneidung rechtfertigt. Der duale Mechanismus kann sowohl eine Ischämie aufgrund der arteriellen Durchtrennung als auch ein Ödem aufgrund eines venösen Verschlusses beinhalten. Der Hauptvorteil der „Pull-and-Burn“-Methode besteht darin, dass keine umfangreiche Fulguration erforderlich ist, da der angewandte Zug den anfänglichen Schleimhautriss allmählich ausdehnt, ohne die darunter liegenden Gefäße zu verletzen. In gewisser Weise ist unsere Technik am ehesten mit der von Duarte et al. vorgeschlagenen Laser-CO2-Frenuloplastik verwandt. In unserer Serie traten bei keinem Patienten Symptome oder Anzeichen einer Meatusstenose auf. Leider ist es schwierig, unsere Ergebnisse mit anderen Techniken zu vergleichen, da nicht genügend Daten vorliegen. Alle veröffentlichten Serien, die verfügbar sind, bewerten die Meatusstenose nicht speziell, oder es wird einfach nicht darauf eingegangen. Gallo et al. beschreiben sogar eindeutig die Verwendung einer dicken (2/0) Naht, um die Arteria frenularis und den Nerv einzuschließen und Blutungen zu verhindern! In ihrem Bericht konzentrieren sie sich jedoch nur auf die wichtigsten Ergebnisse, d. h. die Verbesserung der vorzeitigen Ejakulation.
Eine mögliche Einschränkung unserer Studie besteht darin, dass keine ordnungsgemäße Kalibrierung des Meatus mit einem Schall oder Katheter vorgenommen wurde, um den Kaliber des Meatus urethralis vor und nach der Operation zu vergleichen. Dies wurde jedoch als unnötig erachtet, da Entleerungssymptome in der Regel ausreichen, um eine zugrunde liegende Pathologie aufzudecken. Darüber hinaus wurden bei der gründlichen Inspektion des Meatus bei der Nachuntersuchung keine Anzeichen von Entzündungen, Ödemen oder Narbengewebe am ventralen Aspekt des Meatus festgestellt, wie sie bei der Meatusstenose nach der Beschneidung beschrieben werden. Ein weiteres Problem könnte darin liegen, dass kein Vergleichsarm mit einer anderen Frenuloplastikmethode verwendet wurde. Da jedoch die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse der „Pull-and-Burn“-Methode hervorragend waren, hielten wir es für unethisch, einen anderen chirurgischen Ansatz bei Patienten nur zu Kontrollzwecken anzuwenden.