Zielsetzung: Im Jahr 2003 haben Experten für Intensivpflege und Infektionskrankheiten, die 11 internationale Organisationen vertreten, im Rahmen der Surviving Sepsis Campaign, einer internationalen Initiative zur Sensibilisierung und Verbesserung der Ergebnisse bei schwerer Sepsis, Leitlinien für das Management von schwerer Sepsis und septischem Schock entwickelt, die für den Arzt am Krankenbett von praktischem Nutzen sein sollen.
Aufbau: Der Prozess umfasste eine modifizierte Delphi-Methode, eine Konsenskonferenz, mehrere nachfolgende kleinere Sitzungen von Untergruppen und Schlüsselpersonen, Telefonkonferenzen und elektronisch gestützte Diskussionen zwischen Untergruppen und dem gesamten Ausschuss.
Methoden: Wir verwendeten eine modifizierte Delphi-Methode für die Einstufung von Empfehlungen, die auf einer vom International Sepsis Forum geförderten Veröffentlichung aus dem Jahr 2001 aufbaut. Wir führten eine systematische Überprüfung der Literatur durch, die in fünf Stufen eingeteilt wurde, um Empfehlungsgrade von A bis E zu erstellen, wobei A die höchste Stufe ist. Pädiatrische Überlegungen wurden angestellt, um die Behandlung von Erwachsenen und Kindern gegenüberzustellen.
Ergebnisse: Zu den wichtigsten Empfehlungen, die nach Kategorien und nicht nach Hierarchie aufgelistet sind, gehören die frühzeitige zielgerichtete Wiederbelebung des septischen Patienten innerhalb der ersten 6 Stunden nach der Erkennung; geeignete diagnostische Untersuchungen zur Feststellung der verursachenden Organismen vor Beginn der Antibiotikatherapie; die frühzeitige Verabreichung einer Breitspektrum-Antibiotikatherapie; die Neubewertung der Antibiotikatherapie anhand von mikrobiologischen und klinischen Daten, um den Anwendungsbereich gegebenenfalls einzuschränken; eine übliche Antibiotikatherapie von 7-10 Tagen, die sich am klinischen Ansprechen orientiert; Quellenkontrolle unter Berücksichtigung der Methode, die Risiken und Nutzen abwägt; Äquivalenz von kristalloider und kolloider Reanimation; aggressive Flüssigkeitszufuhr zur Wiederherstellung des mittleren zirkulierenden Füllungsdrucks; vasopressorische Bevorzugung von Noradrenalin und Dopamin; vorsichtiger Einsatz von Vasopressin bis zum Vorliegen weiterer Studien; Vermeidung der Verabreichung von niedrig dosiertem Dopamin zum Schutz der Nieren; Erwägung einer inotropen Therapie mit Dobutamin in einigen klinischen Situationen; Vermeidung einer supranormalen Sauerstoffzufuhr als Therapieziel; Steroidtherapie in Stressdosis bei septischem Schock; Verwendung von rekombinantem aktiviertem Protein C bei Patienten mit schwerer Sepsis und hohem Sterberisiko; mit Behebung der Gewebehypoperfusion und bei Fehlen einer koronaren Herzkrankheit oder akuter Blutung Anstreben eines Hämoglobins von 7-9 g/dl; angemessene Verwendung von gefrorenem Frischplasma und Thrombozyten; Strategie mit niedrigem Tidalvolumen und Begrenzung des inspiratorischen Plateaudrucks bei akuter Lungenverletzung und akutem Atemnotsyndrom; Anwendung eines minimalen positiven endexpiratorischen Drucks bei akuter Lungenverletzung/akutem Atemnotsyndrom; halbliegende Bettposition, sofern dies nicht kontraindiziert ist; Protokolle für die Entwöhnung und Sedierung/Analgesie, wobei entweder eine intermittierende Bolussedierung oder eine kontinuierliche Infusionssedierung mit täglichen Unterbrechungen/Abschwächungen verwendet wird; Vermeidung von neuromuskulären Blockern, sofern dies möglich ist; Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels <150 mg/dL nach der anfänglichen Stabilisierung; Gleichwertigkeit von kontinuierlicher veno-venöser Hämofiltration und intermittierender Hämodialyse; fehlender Nutzen der Verwendung von Bikarbonat bei pH > oder =7.15; Einsatz einer Prophylaxe gegen tiefe Venenthrombosen/Stressulcera; und Erwägung einer Einschränkung der Unterstützung, wo dies angebracht ist. Zu den pädiatrischen Erwägungen gehörten ein wahrscheinlicherer Bedarf an Intubation aufgrund geringer funktioneller Residualkapazität, ein schwierigerer intravenöser Zugang, eine gewichtsabhängige Flüssigkeitsreanimation mit einem Bedarf von 40-60 ml/kg oder mehr, ein vermindertes Herzzeitvolumen und ein erhöhter systemischer Gefäßwiderstand als häufigstes hämodynamisches Profil, eine stärkere Verwendung von therapeutischen Endpunkten der körperlichen Untersuchung, eine ungeklärte Frage hochdosierter Steroide für die Therapie des septischen Schocks und ein größeres Hypoglykämierisiko bei aggressiver Glukosekontrolle.
Schlussfolgerung: Zu vielen Aspekten der Akutbehandlung von Sepsis und septischem Schock können evidenzbasierte Empfehlungen gegeben werden, von denen man sich eine Verbesserung der Ergebnisse für den schwerkranken Patienten erhofft. Die Wirkung dieser Leitlinien wird formell geprüft und die Leitlinien werden jährlich und sogar noch schneller aktualisiert, sobald wichtige neue Erkenntnisse vorliegen.