Obiettivo: Nel 2003, esperti di cure critiche e malattie infettive che rappresentano 11 organizzazioni internazionali hanno sviluppato delle linee guida per la gestione della sepsi grave e dello shock settico che sarebbero state di uso pratico per il medico al letto del paziente, sotto gli auspici della Surviving Sepsis Campaign, uno sforzo internazionale per aumentare la consapevolezza e migliorare il risultato nella sepsi grave.
Disegno: Il processo ha incluso un metodo Delphi modificato, una conferenza di consenso, diverse riunioni successive più piccole di sottogruppi e individui chiave, teleconferenze e discussioni elettroniche tra i sottogruppi e tra l’intero comitato.
Metodi: Abbiamo usato una metodologia Delphi modificata per la classificazione delle raccomandazioni, costruita su una pubblicazione del 2001 sponsorizzata dall’International Sepsis Forum. Abbiamo intrapreso una revisione sistematica della letteratura classificata lungo cinque livelli per creare gradi di raccomandazione da A a E, con A che è il grado più alto. Sono state fornite considerazioni pediatriche per contrastare la gestione adulta e pediatrica.
Risultati: Le raccomandazioni chiave, elencate per categoria e non per gerarchia, includono la rianimazione precoce diretta all’obiettivo del paziente settico durante le prime 6 ore dopo il riconoscimento; studi diagnostici appropriati per accertare gli organismi causali prima di iniziare gli antibiotici; somministrazione precoce della terapia antibiotica ad ampio spettro; rivalutazione della terapia antibiotica con microbiologia e dati clinici per limitare la copertura, quando appropriato; 7-10 giorni usuali di terapia antibiotica guidata dalla risposta clinica; controllo delle fonti con attenzione al metodo che bilancia rischi e benefici; equivalenza della rianimazione con cristalloidi e colloidi; sfida aggressiva con i fluidi per ripristinare la pressione media di riempimento circolante; preferenza dei vasopressori per noradrenalina e dopamina; uso cauto della vasopressina in attesa di ulteriori studi; evitare la somministrazione di dopamina a basso dosaggio per la protezione renale; considerazione della terapia inotropa con dobutamina in alcune situazioni cliniche; evitare l’erogazione di ossigeno sopranormale come obiettivo della terapia; terapia steroidea a dosaggio elevato per lo shock settico; uso della proteina C ricombinante attivata nei pazienti con sepsi grave e ad alto rischio di morte; con risoluzione dell’ipoperfusione tissutale e in assenza di coronaropatia o emorragia acuta, obiettivo di un’emoglobina di 7-9 g/dl; uso appropriato di plasma fresco congelato e piastrine; un basso volume corrente e limitazione della strategia del plateau di pressione inspiratoria per il danno polmonare acuto e la sindrome da distress respiratorio acuto; applicazione di una quantità minima di pressione positiva di fine espirazione nel danno polmonare acuto/sindrome da distress respiratorio acuto una posizione a letto semisdraiata a meno che non sia controindicata; protocolli per lo svezzamento e la sedazione/analgesia, utilizzando sia la sedazione a bolo intermittente che la sedazione a infusione continua con interruzioni/alleggerimenti giornalieri; evitare i bloccanti neuromuscolari, se possibile; mantenimento della glicemia <150 mg/dL dopo la stabilizzazione iniziale; equivalenza tra emofiltrazione continua veno-vena ed emodialisi intermittente; mancanza di utilità dell’uso del bicarbonato per pH > o =7.15; uso della profilassi della trombosi venosa profonda/ulcera da stress; e considerazione della limitazione del supporto dove appropriato. Le considerazioni pediatriche includevano una più probabile necessità di intubazione a causa della bassa capacità funzionale residua; accesso endovenoso più difficile; rianimazione fluida basata sul peso con 40-60 mL/kg o superiore necessari; diminuzione della portata cardiaca e aumento della resistenza vascolare sistemica come profilo emodinamico più comune; maggiore uso di punti finali terapeutici dell’esame fisico; questione non risolta di steroidi ad alte dosi per la terapia dello shock settico; e maggiore rischio di ipoglicemia con controllo aggressivo del glucosio.
Conclusione: Raccomandazioni basate sull’evidenza possono essere fatte riguardo a molti aspetti della gestione acuta della sepsi e dello shock settico che si spera si traducano in risultati migliori per il paziente criticamente malato. L’impatto di queste linee guida sarà formalmente testato e le linee guida aggiornate annualmente e anche più rapidamente come alcune importanti nuove conoscenze diventano disponibili.