Obiectiv: În 2003, experți în îngrijiri critice și boli infecțioase reprezentând 11 organizații internaționale au elaborat ghiduri de management pentru sepsisul sever și șocul septic care să fie de uz practic pentru clinicianul de la patul bolnavului, sub auspiciile Campaniei Surviving Sepsis, un efort internațional pentru creșterea gradului de conștientizare și îmbunătățirea rezultatelor în sepsisul sever.
Design: Procesul a inclus o metodă Delphi modificată, o conferință de consens, mai multe întâlniri ulterioare mai mici ale subgrupurilor și ale persoanelor cheie, teleconferințe și discuții pe bază electronică între subgrupuri și între întregul comitet.
Metode: Am folosit o metodologie Delphi modificată pentru clasificarea recomandărilor, bazată pe o publicație din 2001 sponsorizată de Forumul Internațional de Sepsis. Am întreprins o analiză sistematică a literaturii clasificate pe cinci niveluri pentru a crea grade de recomandare de la A la E, A fiind cel mai înalt grad. Au fost oferite considerații pediatrice pentru a contrasta managementul pentru adulți și cel pediatric.
Rezultate: Recomandările cheie, enumerate în funcție de categorie și nu de ierarhie, includ resuscitarea precoce a pacientului septic în primele 6 ore de la recunoaștere; studii de diagnostic adecvate pentru a stabili organismele cauzale înainte de a începe antibioterapia; administrarea precoce a antibioterapiei cu spectru larg; reevaluarea antibioterapiei cu ajutorul datelor microbiologice și clinice pentru a restrânge acoperirea, atunci când este cazul; o antibioterapie obișnuită de 7-10 zile ghidată de răspunsul clinic; controlul surselor cu atenție la metoda care echilibrează riscurile și beneficiile; echivalența resuscitării cu cristaloizi și coloizi; provocare agresivă cu fluide pentru a restabili presiunea medie de umplere circulantă; preferința vasopresoarelor pentru noradrenalină și dopamină; utilizarea prudentă a vasopresinei în așteptarea unor studii suplimentare; evitarea administrării dopaminei în doze mici pentru protecția renală; luarea în considerare a terapiei inotropice cu dobutamină în anumite situații clinice; evitarea administrării supranormale de oxigen ca obiectiv al terapiei; terapia cu steroizi în doze de stres pentru șocul septic; utilizarea de proteină C activată recombinantă la pacienții cu sepsis sever și risc ridicat de deces; cu rezolvarea hipoperfuziei tisulare și în absența bolii coronariene sau a hemoragiei acute, țintirea unui nivel de hemoglobină de 7-9 g/dl; utilizarea adecvată a plasmei proaspete congelate și a trombocitelor; o strategie de volum curent scăzut și limitarea presiunii de platou inspirator în cazul leziunilor pulmonare acute și al sindromului de detresă respiratorie acută; aplicarea unei cantități minime de presiune pozitivă la capătul expirației în cazul leziunilor pulmonare acute/sindromului de detresă respiratorie acută; o poziție semirecordată în pat, cu excepția cazului în care este contraindicată; protocoale de înțărcare și sedare/analgezie, utilizând fie o sedare intermitentă în bolus, fie o sedare prin perfuzie continuă cu întreruperi/alungire zilnică; evitarea blocantelor neuromusculare, dacă este posibil; menținerea glicemiei <150 mg/dL după stabilizarea inițială; echivalența hemofiltrației veno-venoase continue și a hemodializei intermitente; lipsa de utilitate a utilizării bicarbonatului pentru un pH > sau =7.15; utilizarea profilaxiei trombozei venoase profunde/ ulcerului de stres; și luarea în considerare a limitării suportului, dacă este cazul. Considerentele pediatrice au inclus o nevoie mai probabilă de intubație din cauza capacității reziduale funcționale scăzute; acces intravenos mai dificil; resuscitarea fluidelor pe baza greutății, fiind nevoie de 40-60 ml/kg sau mai mult; scăderea debitului cardiac și creșterea rezistenței vasculare sistemice ca fiind cel mai frecvent profil hemodinamic; utilizarea mai mare a punctelor finale terapeutice ale examenului fizic; problema nerezolvată a steroizilor în doze mari pentru terapia șocului septic; și un risc mai mare de hipoglicemie cu un control agresiv al glucozei.
Concluzie: Se pot face recomandări bazate pe dovezi cu privire la multe aspecte ale managementului acut al sepsisului și șocului septic care se speră să se traducă în rezultate îmbunătățite pentru pacientul critic. Impactul acestor ghiduri va fi testat în mod oficial, iar ghidurile vor fi actualizate anual și chiar mai rapid, pe măsură ce unele cunoștințe noi și importante devin disponibile.