Objetivo: En 2003, expertos en cuidados críticos y enfermedades infecciosas que representaban a 11 organizaciones internacionales elaboraron unas directrices de manejo de la sepsis grave y el shock séptico que fueran de utilidad práctica para el clínico de cabecera, bajo los auspicios de la Campaña Surviving Sepsis, un esfuerzo internacional para aumentar la concienciación y mejorar los resultados de la sepsis grave.
Diseño: El proceso incluyó un método Delphi modificado, una conferencia de consenso, varias reuniones posteriores más pequeñas de subgrupos y personas clave, teleconferencias y discusiones basadas en medios electrónicos entre subgrupos y entre todo el comité.
Métodos: Utilizamos una metodología Delphi modificada para calificar las recomendaciones, basada en una publicación de 2001 patrocinada por el Foro Internacional de Sepsis. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura calificada a lo largo de cinco niveles para crear grados de recomendación de la A a la E, siendo la A el grado más alto. Se proporcionaron consideraciones pediátricas para contrastar el manejo en adultos y pediátrico.
Resultados: Las recomendaciones clave, enumeradas por categoría y no por jerarquía, incluyen la reanimación precoz dirigida al objetivo del paciente séptico durante las primeras 6 horas tras el reconocimiento; estudios diagnósticos apropiados para determinar los organismos causantes antes de iniciar los antibióticos; administración precoz de terapia antibiótica de amplio espectro; reevaluación de la terapia antibiótica con datos microbiológicos y clínicos para reducir la cobertura, cuando sea apropiado; una terapia antibiótica habitual de 7 a 10 días guiada por la respuesta clínica; control de la fuente con atención al método que equilibra los riesgos y los beneficios; equivalencia de la reanimación con cristaloides y coloides; desafío de fluidos agresivo para restaurar la presión media de llenado circulante; preferencia de vasopresores para la norepinefrina y la dopamina; uso cauteloso de la vasopresina a la espera de más estudios; evitar la administración de dosis bajas de dopamina para la protección renal; consideración de la terapia inotrópica con dobutamina en algunas situaciones clínicas; evitar el suministro de oxígeno supranormal como objetivo de la terapia; terapia de esteroides en dosis de estrés para el shock séptico; uso de proteína C activada recombinante en pacientes con sepsis grave y alto riesgo de muerte; con la resolución de la hipoperfusión tisular y en ausencia de enfermedad arterial coronaria o hemorragia aguda, objetivo de una hemoglobina de 7-9 g/dL; uso apropiado de plasma fresco congelado y plaquetas; una estrategia de volumen tidal bajo y limitación de la presión de meseta inspiratoria para la lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda; aplicación de una cantidad mínima de presión positiva al final de la espiración en la lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad respiratoria aguda; posición semirecostada en la cama a menos que esté contraindicado; protocolos para el destete y la sedación/analgesia, utilizando sedación en bolo intermitente o sedación en infusión continua con interrupciones/aligeramiento diario; evitar los bloqueadores neuromusculares, si es posible; mantenimiento de la glucosa en sangre <150 mg/dL tras la estabilización inicial; equivalencia de la hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente; falta de utilidad del uso de bicarbonato para un pH > o =7.15; uso de la profilaxis de la trombosis venosa profunda/úlcera de estrés; y consideración de la limitación del apoyo cuando sea apropiado. Las consideraciones pediátricas incluyeron una necesidad más probable de intubación debido a la baja capacidad residual funcional; un acceso intravenoso más difícil; la reanimación con líquidos basada en el peso con 40-60 mL/kg o más necesarios; la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la resistencia vascular sistémica como el perfil hemodinámico más común; un mayor uso de puntos finales terapéuticos de la exploración física; la cuestión no resuelta de las dosis altas de esteroides para la terapia del shock séptico; y un mayor riesgo de hipoglucemia con un control agresivo de la glucosa.
Conclusión: Se pueden hacer recomendaciones basadas en la evidencia con respecto a muchos aspectos del manejo agudo de la sepsis y el shock séptico que se espera se traduzcan en mejores resultados para el paciente crítico. El impacto de estas directrices se pondrá a prueba formalmente y las directrices se actualizarán anualmente e incluso más rápidamente a medida que se disponga de algunos nuevos conocimientos importantes.