Abstract
Sakralfrakturen sind häufig die Folge eines hochenergetischen Traumas. Die meisten Insuffizienzfrakturen des Kreuzbeins treten bei Frauen nach dem 70. Lebensjahr auf. Frakturen des Kreuzbeins sind selten und in der Regel mit einer gleichzeitigen Beckenfraktur verbunden. Transversale Sakrumfrakturen sind noch seltener und machen nur 3-5 % aller Sakrumfrakturen aus. Diese Art von Frakturen stellt eine diagnostische Herausforderung dar. Wir berichten über einen einzigartigen Fall einer isolierten Querfraktur des Kreuzbeins bei einem jungen Mann, der ein Trauma mit geringer Energie erlitt. Der Patient wurde mehrere Stunden nach der Verletzung in unserer Notaufnahme vorgestellt und anhand der klinischen Merkmale und des Röntgenbefundes diagnostiziert.
1. Einleitung
Berichte über Querfrakturen des Kreuzbeins sind in der Literatur selten. Dies ist vor allem auf die Schwierigkeit zurückzuführen, diagnostische Röntgenbilder zu erhalten, aber auch auf die Tatsache, dass diese Art von Fraktur selten vermutet wird. Eine Längsfraktur des Kreuzbeins kann mit etwa 45 % der Beckenfrakturen in Verbindung gebracht werden. Eine Querfraktur des Kreuzbeins ist jedoch noch seltener und macht beim Menschen nur 4,5 % der Sakralfrakturen aus. Untere Kreuzbein-Querfrakturen sind häufig auf direkte traumatische Gewalteinwirkung gegen das Steißbein zurückzuführen und stehen im Zusammenhang mit einem Sturz, bei dem es zu einem Bruch des Kyphos des Kreuzbeins kommt, meist durch den Körper der unteren 4-5 Kreuzbeinwirbel. Selten können diese Frakturen mit neurologischen Ausfällen einhergehen. Oft verzögert sich die endgültige Diagnose, wenn die Qualität der Röntgenaufnahmen nicht ausreicht und sie nicht speziell auf die Läsion untersucht werden. Die meisten neurologischen Insulte sind mit Verzögerungen bei der Diagnose verbunden. Hier wird über einen Fall einer Fraktur des unteren vierten Kreuzbeinwirbels im Zusammenhang mit einem Sturz mit geringer Energie berichtet, der aufgrund eines klinischen Verdachts und eines geeigneten Röntgenbildes diagnostiziert wurde.
2. Fallbericht
Ein 37-jähriger Mann wurde mit Schmerzen im unteren Rücken und Empfindlichkeit nach einer Verletzung in die Notaufnahme eingeliefert. Er war vor drei Stunden mit dem Rücken auf eine raue Oberfläche gefallen. Bei der Untersuchung zeigte sich keine Schwäche oder Anästhesie in beiden unteren Gliedmaßen und die Unfähigkeit, Urin zu entleeren und die Darmfunktion zu kontrollieren. Das Röntgenbild des Beckens zeigte eine Unregelmäßigkeit in den bogenförmigen Linien der beiden unteren Sakralforamina in Verbindung mit einer transversalen Kreuzbeinfraktur durch den vierten Sakralwirbel (Abbildung 1). Die Frakturlinie vom vorderen zum hinteren Aspekt des vierten Sakralsegments ohne Verengung des Sakralkanals wurde später durch eine lumbosakrale Tomographie bestätigt. Da der Patient kein neurologisches Defizit aufwies, wurde er noch am selben Tag mit der Empfehlung von Bettruhe und Schmerzmitteln nach Hause entlassen.
Das anteroposteriore Röntgenbild des Lumbosakralbereichs zeigt eine transversale Frakturlinie am rechten und vorderen Aspekt des vierten Sakralwirbels.
3. Diskussion
Isolierte Frakturen des Kreuzbeins sind selten und treten in der Regel in Kombination mit Beckenrandfrakturen auf. Sakralfrakturen sind häufig die Folge eines energiereichen Traumas. Isolierte Kreuzbeinfrakturen, die durch Scherkräfte auf den Beckenring entstehen, sind seltener, und sie sind in der Regel transversal ausgerichtet. Die meisten Frakturen des Kreuzbeins treten bei Frauen (94,3 %) im fortgeschrittenen Alter auf (Durchschnittsalter: 70,6 Jahre). Eine vollständige und sorgfältige körperliche und neurologische Untersuchung trägt bei Verdacht auf diese seltene Verletzung zu einer definitiven Diagnose bei. Der Verdacht auf eine Kreuzbeinfraktur sollte bei Schmerzen im unteren Rückenbereich oder im Kreuzbeinbereich und bei Schmerzempfindlichkeit geäußert werden. Je nach Ausmaß der Wurzelbeteiligung kann außerdem eine Hypästhesie oder eine segmentale Empfindung im hinteren Bereich des Oberschenkels, im posterolateralen Bereich der Wade und in der Fußsohle auftreten. Das dritte Sakralsegment betrifft nicht nur den oberen medialen Aspekt des Oberschenkels, sondern auch einen Teil der Sakralregion. Die Perianalregion, der Anus, der Penis, der hintere Teil des Skrotums und der hintere Teil der großen Schamlippen werden durch die vierte und fünfte Sakralnervenwurzel innerviert. Diese Bereiche müssen sorgfältig untersucht werden, um Hinweise auf eine Sakralfraktur zu finden. Im vorliegenden Fall führte die Verletzung zu einer stabilen Sakralfraktur, die mit Schmerzen im unteren Rücken und einer Empfindlichkeit des Sakrums einherging, obwohl der Patient ein junger Mann war und durch einen Sturz auf den Boden ein Trauma mit geringer Energie erlitten hatte. Transversale Sakralfrakturen werden in obere und untere Frakturen unterteilt. Untere Sakrum-Querfrakturen sind häufig die Folge einer direkten traumatischen Einwirkung. In seltenen Fällen kann es zu neurologischen Schäden kommen. Die Muskeln der unteren Gliedmaßen werden durch mehrere periphere Nervenwurzeln versorgt, vor allem oberhalb des zweiten Sakralniveaus. Daher werden sich bei Patienten, die nur eine Sakralfraktur haben, wie im vorliegenden Fall, keine ausgedehnten Lähmungen entwickeln. Liegt eine solche Lähmung vor, sollten andere begleitende Verletzungen vermutet werden. Ein Teil der Patienten mit Sakralquerfrakturen weist ein bedeutendes neurologisches Defizit auf, das vor allem den Darm oder die Blase betrifft. Lumbalgie, Schmerzen in den unteren Gliedmaßen, Funktionsstörungen der Blase und des Darms scheinen auf einen verengten Lumbalkanal, einen Bandscheiben-Nervenwurzel-Konflikt oder eine Wirbelfraktur zurückzuführen zu sein. Im vorliegenden Fall wurde bei der Ankunft und während der 12-stündigen Beobachtung in der Notaufnahme kein neurologisches Defizit festgestellt. Wie von Rowell beschrieben, sind bei transversalen Kreuzbeinfrakturen fast immer die unteren drei Segmente des Kreuzbeins (S3-S5) betroffen. Die ligamentäre Unterstützung dieser Region erfolgt durch das Ligamentum sacroiliare, das Ligamentum sacrospinale und vor allem das Ligamentum sacrotuberale. Das Steißbein kann wie ein Hebelarm auf den Kreuzbeinkörper wirken. Der so ausgeübten Kraft wird in erster Linie durch die oben genannten Bandstrukturen entgegengewirkt. Im vorliegenden Fall wurde der gebrochene vierte Kreuzbeinwirbel, der durch einen der oben genannten Mechanismen verletzt wurde, nach vorne geschleudert, was zu einer Verletzung der Kreuzbeinregion führte. Die Diagnose wird oft erst spät oder manchmal gar nicht gestellt. Standard-Röntgenaufnahmen der Lumbosakralregion von angemessener Qualität können in jedem Fall gewöhnliche degenerative Läsionen oder eine Frakturverschiebung, die den Sakralkanal verengt, vorhersagen und scheinen für eine endgültige Diagnose von Sakralfrakturen ausreichend zu sein. Ist die Qualität der Röntgenaufnahmen nicht ausreichend, sind Kreuzbeinfrakturen unauffällig, ohne Verschiebung und oft durch Blähungen, Sterzoralstau oder Gefäßverkalkungen verdeckt. In diesem Fall ist eine Computertomographie des Lumbosakralbereichs zur Bestätigung der Diagnose immer erforderlich. Die Behandlung transversaler Sakralfrakturen ohne neurologische Ausfälle sollte konservativ erfolgen. Bei Sakralwurzelverletzungen mit verschobener Kreuzbeinfraktur wird jedoch eine Dekompression wie z. B. eine Gibbektomie empfohlen. Die Ergebnisse der operativen Dekompression sind umstritten, und es wird sogar eine konservative Behandlung befürwortet.
4. Schlussfolgerung
Da isolierte transversale Kreuzbeinfrakturen selten gesehen werden und es eine Herausforderung sein kann, geeignete Röntgenbilder zu erhalten, kann die frühe Diagnose übersehen werden. Der Arzt in der Notaufnahme sollte bei Schmerzen im unteren Rückenbereich oder im Sakralbereich und bei Druckempfindlichkeit einen Verdacht auf diese Art von Frakturen haben. Konventionelle Röntgenaufnahmen können eine transversale Sakralfraktur sichtbar machen, wenn die Qualität der Röntgenbilder angemessen ist. In den meisten Fällen besteht die Behandlung aus Analgesie, Sedierung und Bettruhe.
Interessenkonflikt
Keiner der Autoren hat einen finanziellen oder sonstigen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit dieser Arbeit.