Abstract
Sakralfrakturer är ofta resultatet av trauma med hög energi. De flesta insufficiensfrakturer i korsbenet ses hos kvinnor efter 70 års ålder. Frakturer på korsbenet är sällsynta och i allmänhet kombinerade med en samtidig bäckenfraktur. Transversiella sakrala frakturer är ännu mer sällsynta och utgör endast 3-5 % av alla sakrala frakturer. Denna typ av frakturer utgör en diagnostisk utmaning. Vi rapporterar ett unikt fall av isolerad tvärgående korsbensfraktur hos en ung man som drabbats av ett lågenergitrauma. Patienten kom till vår akutmottagning efter flera timmar efter skadan och diagnostiserades med hjälp av kliniska drag och röntgenfynd.
1. Introduktion
Rapporter om tvärgående frakturer på korsbenet i litteraturen är inte vanliga. Detta problem har tillskrivits främst till utmaningen att få fram diagnostiska röntgenbilder men också till det faktum att denna typ av fraktur sällan misstänks . En longitudinell fraktur på korsbenet kan förknippas med cirka 45 % av bäckenfrakturerna. En tvärgående fraktur på korsbenet är dock ännu mer sällsynt och stod för endast 4,5 % av korsbensfrakturerna hos människor . Nedre sakrala tvärgående frakturer beror ofta på direkt traumatisk kraft mot svanskotan och är relaterade till fall och resulterar i ett brott vid korsbenets kyfos, oftast genom kroppen av de 4-5 nedre sakrala ryggkotorna. I sällsynta fall kan dessa frakturer åtföljas av neurologiskt underskott. Den slutgiltiga diagnosen fördröjs ofta om röntgenbilderna inte är av tillräcklig kvalitet och om de inte undersöks specifikt för att upptäcka skadan. De flesta neurologiska skador som är förknippade med förseningar i diagnosen . Här rapporteras ett fall av fraktur på nedre fjärde sakralkotan i samband med lågenergifall, som diagnostiserades genom klinisk misstanke och lämpligt röntgenogram.
2. Fallbeskrivning
En 37-årig man togs in på akutmottagningen (ED) med smärta i ländryggen och ömhet efter en skada. Han föll på ryggen på ett ojämnt underlag för tre timmar sedan. Vid undersökning fanns ingen svaghet eller anestesi i båda nedre extremiteterna och oförmåga att tömma urin och kontrollera tarmfunktionen. Röntgenbild av bäckenet visade oregelbundenhet i de bågformade linjerna i de två nedre sakrala foramina i samband med en tvärgående korsbensfraktur genom den fjärde sakrala kotan (figur 1). Frakturlinjen från den främre till den bakre aspekten av det fjärde sakrala segmentet utan förträngning av sakralkanalen bekräftades senare med lumbosakral tomografi. Eftersom patienten inte hade något neurologiskt underskott skrevs han hem samma dag med rekommendationer om sängvila och smärtstillande medel.
Anteroposterior röntgenbild av det lumbosakrala området som visar en tvärgående frakturlinje vid den högra och främre aspekten av den fjärde sakralkotan.
3. Diskussion
Isolerade frakturer i korsbenet är sällsynta och i allmänhet förekommer dessa i kombination med frakturer i bäckenkanten . Sacrumfrakturer är ofta resultatet av trauma med hög energi. Isolerade sakrala frakturer som uppstår genom skjuvkrafter på bäckenringen ses mer sällan, och de är vanligen transversalt orienterade . De flesta korsbensfrakturer inträffar hos kvinnor (94,3 %) i hög ålder (medelålder: 70,6 år). En fullständig och noggrann fysisk och neurologisk undersökning bidrar till en definitiv diagnos vid misstanke om denna sällsynta skada. Man bör misstänka en korsbensfraktur om man har smärta och ömhet i ländryggen eller korsbenet. Dessutom kan det, beroende på graden av rotpåverkan, förekomma hypestesi eller segment som ger känsel i bakre delen av låret, i den posterolaterala delen av vaden och i fotsulan. Det tredje sakrala segmentet involverar inte bara den övre mediala sidan av låret utan även en del av sakralregionen. Perianalregionen, anus, penis, den bakre delen av pungen och den bakre delen av de stora blygdläpparna innerveras genom den fjärde och femte sakrala nervrötterna. Det är dessa områden som måste testas noggrant för att få fram bevis för en sakrala fraktur . I det aktuella fallet ledde skadan till en stabil sakrala fraktur i samband med smärta i nedre delen av ryggen och ömhet i sakralis, trots att han var en ung man som drabbades av ett trauma med låg energi till följd av ett fall på en mark, men skadan ledde till en stabil sakralfraktur. Transversiella sakrala frakturer har klassificerats som övre och nedre frakturer. Nedre sakrala transversala frakturer är ofta resultatet av direkt traumatisk kraft. I sällsynta fall kan det ge upphov till neurologiska skador . Musklerna i de nedre extremiteterna försörjs av flera perifera nervrötter, främst ovanför den andra sakrala nivån. Därför utvecklas ingen omfattande förlamning hos patienter som endast har en sakrala fraktur, som i det aktuella fallet. Om en sådan förlamning föreligger bör man misstänka andra associerade skador. En del av patienterna med transversala sakrala frakturer uppvisar ett neurologiskt underskott av betydelse som huvudsakligen gäller tarmen eller blåsan . Dessutom bör man alltid uppmärksamma blåsan, eftersom det neurologiska underskottet kanske inte är uppenbart omedelbart efter skadan. Lumbalgi, smärta i de nedre extremiteterna, funktionshinder för blåsan och tarmen verkar bero på en förträngd lumbalkanal, en konflikt mellan diskus och nervrot eller en kotfraktur . I det aktuella fallet uppvisades inget neurologiskt underskott vid ankomsten och under den 12 timmar långa observationen på akutmottagningen. Enligt Rowells beskrivning omfattar transversala sakrala frakturer nästan alltid de tre nedre segmenten av korsbenet (S3-S5). Det ligamentära stödet i denna region utgörs av det sakroiliakala ligamentet, det sakrospinösa ligamentet och, ännu viktigare, det sakrotuberösa ligamentet. Ligamentet kan fungera som en hävstång på korsbenet. Den kraft som utövas på detta sätt motverkas i första hand av de ligamentstrukturer som just nämnts. I det aktuella fallet drevs den frakturerade fjärde sakruskotan, som skadats av någon av de mekanismer som anges ovan, framåt, vilket resulterade i en skada på sakralisregionen . Diagnosen är ofta sen eller ställs ibland inte ens. Standardröntgenbilder av lumbosakralregionen av lämplig kvalitet kan i samtliga fall förutsäga vanliga degenerativa skador eller frakturförskjutning som förtränger sakruskanalen, och de tycks vara tillräckliga för att ställa en slutgiltig diagnos av sakrala frakturer. Om kvaliteten på röntgenbilderna inte är tillräcklig är frakturer i korsbenet diskreta, utan förskjutning, ofta dolda av gas, stercoral stasis eller vaskulära förkalkningar. I detta fall är en datortomografi av lumbosakralregionen alltid obligatorisk för att bekräfta diagnosen . Behandlingen av transversala sakrala frakturer som inte är komplicerade av neurologiska brister bör vara konservativ. Vid skador på sakrumsroten med förskjuten sakrumsfraktur rekommenderas dock dekompression, t.ex. gibbectomi . Resultaten av operativ dekompression är diskutabla, och även konservativ behandling har förespråkats.
4. Slutsats
Ett isolerat korsbensbrott ses sällan, och det kan vara en utmaning att få fram lämpliga röntgenbilder, varför den tidiga diagnosen kan förbises. ED-läkaren bör misstänkas för denna typ av frakturer i närvaro av smärta och ömhet i ländryggen eller sakralis. Konventionella röntgenbilder kan göra det möjligt att visualisera en tvärgående sakrala fraktur, om kvaliteten på röntgenbilderna är adekvat. I de flesta fall består behandlingen av analgesi, sedering och sängvila.
Intressekonflikter
Ingen av författarna har några ekonomiska eller andra intressekonflikter relaterade till denna artikel.