Abstract
Fractura sacral geralmente resulta de trauma de alta energia. A maioria das fraturas do sacro por insuficiência são observadas em mulheres após os 70 anos de idade. As fraturas do sacro são raras e geralmente combinadas com uma fratura pélvica concomitante. As fracturas transversais do sacro são ainda menos frequentes, constituindo apenas 3-5% de todas as fracturas do sacro. Este tipo de fracturas constitui um desafio diagnóstico. Relatamos um caso único de fratura transversal isolada do sacro em um homem jovem que sofreu trauma de baixa energia. O paciente apresentou-se ao nosso serviço de urgência após várias horas de lesão e diagnosticado por características clínicas e achados do roentgenograma.
1. Introdução
Relatórios de fraturas transversais do sacro na literatura não são comuns. Esta questão tem sido atribuída principalmente ao desafio da obtenção de roentgenogramas diagnósticos, mas também ao fato de que raramente se suspeita deste tipo de fratura. Uma fractura longitudinal do sacro pode estar associada a cerca de 45% das fracturas pélvicas. Contudo, uma fractura transversal do sacro é ainda menos frequente, sendo responsável por apenas 4,5% das fracturas do sacro em humanos . A fractura transversal do sacro inferior é frequentemente devida à força traumática directa contra o cóccix, estando relacionada com a queda e resultando na quebra do quifo do sacro, principalmente através do corpo das vértebras inferiores do 4-5 sacro. Raramente, o défice neurológico pode acompanhar estas fracturas. Muitas vezes há um atraso no diagnóstico definitivo, se a qualidade dos roentgenogramas não for adequada e se estes não forem examinados especificamente para a lesão. A maioria dos insultos neurológicos associados a atrasos no diagnóstico . Aqui é relatado um caso de fratura da quarta vértebra inferior do sacro associada a queda de baixa energia, que foi diagnosticada por suspeita clínica e roentgenograma apropriado.
2. Relato de Caso
Um homem de 37 anos de idade foi admitido no serviço de emergência (DE) com dor lombar e sensibilidade após a lesão. Ele caiu de costas sobre uma superfície áspera há três horas. Ao exame, não houve fraqueza ou anestesia em ambos os membros inferiores e incapacidade de esvaziar urina e de controlar a função intestinal. O Roentgenograma da pelve revelou irregularidade nas linhas arcadas dos dois foramina sacral inferiores associada a uma fractura transversal do sacro através da quarta vértebra sacral (Figura 1). A linha de fratura da face anterior à posterior do quarto segmento sacral sem estreitamento do canal sacral foi confirmada posteriormente pela tomografia lombossacral. Como o paciente não apresentava déficit neurológico, recebeu alta no mesmo dia com recomendações para repouso no leito e analgésicos.
3. Discussão
Fracturas isoladas do sacro são raras e geralmente ocorrem em combinação com fracturas do rebordo pélvico . A fractura do sacro resulta normalmente de traumatismos de alta energia. As fracturas isoladas do sacro que ocorrem por forças de cisalhamento no anel pélvico são menos frequentes e são geralmente de orientação transversal . A maioria das fraturas do sacro ocorre em mulheres (94,3%) de idade avançada (idade média: 70,6 anos). Um exame físico e neurológico completo e cuidadoso contribuirá para um diagnóstico definitivo na suspeita desta rara lesão. A fratura do sacro deve ser suspeita na presença de dor lombar ou sacral e sensibilidade. Além disso, dependendo do grau de envolvimento radicular, pode haver hipestesia ou segmento que dê sensação ao aspecto posterior da coxa, ao aspecto póstero-lateral da panturrilha e à sola do pé. O terceiro segmento sacral envolve não só o aspecto medial superior da coxa, mas também parte da região sacral. A região perianal, o ânus, o pênis, a parte posterior do escroto e a porção posterior dos lábios maiores são inervados através da quarta e quinta raízes sacro-nervosas. Estas são as áreas que devem ser cuidadosamente testadas para se obter evidência de uma fratura sacral. No presente caso, apesar de ser jovem e ter sofrido trauma de baixa energia devido à queda no solo, a lesão levou a uma fractura sacral estável associada a dor lombar e sensibilidade sacral. As fraturas transversais do sacro foram classificadas como fraturas superiores e inferiores. As fracturas transversais do sacro inferior são frequentemente resultantes de força traumática directa. Raramente, pode produzir danos neurológicos. Os músculos do membro inferior são supridos por múltiplas raízes nervosas periféricas, predominantemente acima do segundo nível sacral. Portanto, nenhuma paralisia extensa será desenvolvida em pacientes que têm apenas uma fratura sacral, como no caso presente. Se tal paralisia existir, outras lesões associadas devem ser suspeitas. Alguns dos pacientes com fraturas transversais do sacro demonstram um déficit neurológico de importância que diz respeito principalmente ao intestino ou à bexiga. Além disso, deve sempre prestar-se atenção à bexiga, pois o défice neurológico pode não se manifestar imediatamente após a lesão. Lumbalgia, dor nos membros inferiores, incapacidade funcional da bexiga e intestino, parecem dever-se a um estreitamento do canal lombar, a um conflito disc-nervoso da raiz ou a uma fractura vertebral. Nenhum déficit neurológico no presente caso foi demonstrado na chegada e durante as 12 horas de observação na DE. Como descrito por Rowell, as fraturas transversais do sacro quase sempre envolvem os três segmentos inferiores do sacro (S3-S5). O suporte ligamentar desta região é conseguido pelo ligamento sacroilíaco, o ligamento sacro-espinhoso e, mais importante, o ligamento sacro-tuberoso. O cóccix pode actuar como um braço de alavanca sobre o corpo do sacro. A força assim aplicada é resistida principalmente pelas estruturas ligamentares mencionadas anteriormente. No presente caso, a quarta vértebra sacral fracturada, lesionada por qualquer um dos mecanismos acima indicados, foi impulsionada para a frente, resultando em lesão da região sacral. O diagnóstico é frequentemente tardio, ou por vezes nem sequer é feito. Os roentgenogramas padrão da região lombossacral com qualidade adequada podem prever lesões degenerativas comuns ou deslocamento da fratura estreitando o canal sacral em todos os casos, e parecem suficientes para fazer um diagnóstico definitivo das fraturas do sacro. Se a qualidade dos roentgenogramas não for adequada, as fraturas do sacro são discretas, sem deslocamento, muitas vezes ocultas por gás, estase estercoral ou calcificações vasculares. Neste cenário, a tomografia computadorizada da região lombossacral é sempre obrigatória para confirmar o diagnóstico. O tratamento das fraturas transversais sacrais não complicadas por déficits neurológicos deve ser conservador. Entretanto, em caso de lesão da raiz sacral com fratura do sacro deslocado, recomenda-se a descompressão, como a gibectomia. Os resultados da descompressão operatória são discutíveis, e mesmo o tratamento conservador tem sido defendido .
4. Conclusão
Porque as fraturas isoladas do sacro transverso raramente são vistas, e pode ser um desafio para a obtenção de roentgenogramas apropriados, o diagnóstico precoce pode ser negligenciado. O médico da DE deve ser suspeito deste tipo de fraturas na presença de dor lombar ou sacral e ternura. Os roentgenogramas convencionais podem permitir a visualização de uma fratura transversal do sacro, se a qualidade dos roentgenogramas for adequada. Na maioria dos casos, o tratamento consiste em analgesia, sedação e repouso no leito.
Conflito de interesses
Nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesses financeiros ou outros relacionados a este trabalho.