Der amerikanische Psychoanalytiker Adolph Stern war der erste, der den Begriff „Borderline“ zur Beschreibung einer Gruppe von Patienten verwendete, die sowohl neurotische als auch psychotische Merkmale aufwiesen.2 Er betrachtete diese Patienten als „Borderline-Gruppe“. Erst 1949 wurde der Begriff jedoch auf Kinder angewandt. Margaret Mahler benutzte den Begriff „Borderline“, um eine Gruppe von Kindern zu beschreiben, die „eine niedrige Frustrationstoleranz, eine geringe emotionale Abgrenzung von ihren Müttern und eine Reihe von neurotikähnlichen Abwehrmechanismen aufweisen“
Seit Stern ist die Zahl der Forschungsarbeiten zur BPD bei Erwachsenen exponentiell gestiegen. Die Forschung zur BPD bei Kindern und Jugendlichen hat damit nicht Schritt gehalten, obwohl es immer mehr Beweise für entwicklungsbedingte Vorläufer der BPD bei Erwachsenen gibt.
Ein ausführlicher historischer Überblick über die Diagnose der BPD bei Kindern und Jugendlichen wäre zwar interessant, würde aber den Rahmen dieses Artikels sprengen. Es wird jedoch immer deutlicher, dass sich die BPD von einem streng psychodynamisch begründeten Konstrukt zu einer neurologischen Entwicklungsstörung entwickelt, die ihre Wurzeln in der Genetik des Kindes, dem kindlichen Temperament und der Umwelt hat. Die BPD ist durch Kompetenzdefizite in weiten Bereichen der Entwicklungsfähigkeit gekennzeichnet, darunter Defizite bei der Emotionsregulation, der Belastungstoleranz und dem zwischenmenschlichen Funktionieren.
Warten auf die Therapie
Obwohl die Symptome typischerweise im Jugendalter beginnen, gab es in der psychiatrischen Gemeinschaft eine starke Abneigung, die BPD bei Personen unter 18 Jahren zu diagnostizieren. Selbst bei Erwachsenen mit BPD bleibt sie unter Ärzten und psychiatrischen Fachkräften eine stark stigmatisierte Störung.3 Obwohl das DSM die Diagnose bei Patienten, die seit mehr als einem Jahr anhaltende Symptome aufweisen, eindeutig zulässt, neigen Kliniker dazu, auf Achse II „aufgeschoben“ zu schreiben, selbst wenn ein Jugendlicher ausreichende Diagnosekriterien erfüllt. Das bedeutet, dass bei vielen Heranwachsenden Stimmungsstörungen und andere Verhaltens- und psychiatrische Störungen diagnostiziert werden und häufig Medikamente gegen die Symptome verschrieben werden, auch wenn die klinischen Kriterien für andere Störungen als BPD nicht erfüllt sind.
Durch die Zurückhaltung bei der Diagnosestellung wurde BPD bei Heranwachsenden zu wenig erkannt und diagnostiziert und infolgedessen auch nicht angemessen untersucht. Daher sind Art und Verlauf der Erkrankung bei Jugendlichen nicht ausreichend bekannt. Ebenso beunruhigend ist, dass Studien zeigen, dass die Behandlung in der Regel im frühen Erwachsenenalter beginnt.4 Es scheint, dass sich die Behandlung vom Auftreten der Symptome bis zur endgültigen Diagnose der BPD um viele Jahre verzögern kann. Das Fehlen einer frühzeitigen Behandlung kann jahrelanges Leiden und jahrelanges Ausüben maladaptiver (wenn auch vorübergehend wirksamer) und sich selbst verstärkender Verhaltensweisen (z. B. Selbstverletzung zur Emotionsregulierung) bedeuten.
Es gibt Hinweise darauf, dass die BPD bei Jugendlichen zuverlässig diagnostiziert werden kann5; andere Studien zeigen jedoch, dass die Diagnose im Verlauf der Entwicklung nicht immer stabil ist. In einer prospektiven Studie von Chanen und Kollegen6 wurde beispielsweise festgestellt, dass nur 40 % der Jugendlichen im Alter von 15 bis 18 Jahren mit BPD bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren die Kriterien für die Störung erfüllten.
In einer Gemeinschaftsstudie wurden die selbstberichteten Symptome von jugendlichen Zwillingen mit BPD im Abstand von zwei bis drei Jahren untersucht, beginnend im frühen Jugendalter (14 Jahre) und endend im frühen Erwachsenenalter (24 Jahre). Die Ergebnisse zeigten einen Rückgang der Diagnoseraten während des Studienzeitraums, wobei die Symptome in jedem Studienintervall während der 10-jährigen Nachbeobachtung signifikant zurückgingen.7
Was ist bereits über die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) bei Kindern und Jugendlichen bekannt?
Die BPD bei Jugendlichen ist eine umstrittene Diagnose. Die Forschung deutet darauf hin, dass das Erscheinungsbild bei Jugendlichen dem von Erwachsenen sehr ähnlich ist.
Welche neuen Informationen liefert dieser Artikel?
Das DSM verbietet die Diagnose einer BPD nicht vor dem 18. Je früher die Diagnose gestellt wird, desto früher kann eine empirisch validierte Behandlung eingesetzt werden. Außerdem ist die BPD nicht unbedingt eine lebenslange Erkrankung.
Was bedeutet das für die psychiatrische Praxis?
Jugendliche empfinden die Diagnose überwiegend als Bestätigung ihrer Erfahrungen. Eine frühzeitige Diagnose kann eine frühere gezielte Intervention bedeuten, die dazu beiträgt, mehrfache und unnötige Medikamentenversuche und unerwünschte Wirkungen zu vermeiden.
Eine andere Studie untersuchte 407 Jugendliche mit Cluster-B-Symptomen.8 Die Ergebnisse zeigen, dass die BPD und andere Cluster-B-Symptome auch dann noch bestehen, wenn die formalen diagnostischen Kriterien für Cluster B auf Achse II nicht mehr erfüllt sind.
DSM und das klinische Profil für Jugendliche
Das DSM hat 9 Kriterien für BPD und besagt, dass die Diagnose bei Jugendlichen unter 18 Jahren gestellt werden kann, wenn die Kriterien seit mehr als einem Jahr vorliegen. Die Integration der klinischen Erfahrung mit den DSM-Kriterien ergibt das folgende Profil: Jugendliche, die zur Behandlung überwiesen werden, berichten häufig, dass die Symptome um die Pubertät herum begannen. BPD-Symptome wie Selbstverletzungen und Impulsivität im Zusammenhang mit Drogen, Alkohol und Sex sind bei jüngeren Kindern weitaus seltener anzutreffen. Die 9 DSM-Kriterien sind die folgenden:
Bemühungen, Verlassenheit zu vermeiden. Das Suizidrisiko ist bei Jugendlichen mit BPD nach einer Trennung von einem romantischen Partner oder Problemen mit einem Mitbewohner oder Freund erhöht. Sie haben das tiefe Gefühl, dass jemand, der für ihr Wohlergehen wichtig ist, nicht mehr zurückkommen wird. Der Arzt muss sich darüber im Klaren sein, dass suizidale und andere maladaptive Verhaltensweisen manchmal durch Angehörige und Betreuer verstärkt werden, da sich der Jugendliche mit BPD in Krisen mehr umsorgt fühlt und von mitfühlenden Betreuern umsorgt wird.
Instabile Beziehungen. Patienten mit BPD neigen dazu, Beziehungen zu haben, die entweder überbewertet oder abgewertet werden. Eltern und Freunde können in einem Moment als die besten Eltern oder Freunde der Welt eingestuft und im nächsten Moment verunglimpft werden. Dies spiegelt das Alles-oder-Nichts- oder Schwarz-Weiß-Denken wider, das für Jugendliche mit BPD typisch ist. Auf den Stationen des Krankenhauses können die Jugendlichen das Personal in gute und schlechte Mitarbeiter einteilen – Bezeichnungen, die sich leicht ändern können. Bei einem unvorbereiteten Personal kann dies zu einer Polarisierung führen und dazu, dass das Personal den Jugendlichen entweder mag oder nicht mag.
Instabiles Selbstbewusstsein. Dieses Kriterium ist bei Jugendlichen mit BPD schwieriger zu definieren, da die Adoleszenz eine Zeit der Identitätsfindung ist. Klinisch sehen wir anhaltenden Selbsthass als ein Kernsymptom. Andere beschreiben, dass sie sich für die Gefühle anderer „durchlässig“ fühlen.
Gefährliche Impulsivität. Bei jüngeren Jugendlichen, die weniger Zugang zu Autos und Geld haben, sind rücksichtsloses Fahren und Geldausgeben ungewöhnlich. Wahlloser und ungeschützter Geschlechtsverkehr, Drogenmissbrauch, Essprobleme und Weglaufen von zu Hause sind häufiger, und diese Verhaltensweisen werden häufig zur Regulierung von Gefühlen eingesetzt. Diese Strategien zur Stimmungsregulierung sind eine der wichtigsten Beurteilungen, die das „typische“ jugendliche Experimentieren vom Verhalten von Jugendlichen mit BPD unterscheiden.
Wiederkehrende Selbstverletzungen und suizidales Verhalten. Selbstverletzungen in Form von Schneiden sind häufig; Selbstverbrennung, Kopfschlagen, Schlagen gegen Wände, der Versuch, Knochen zu brechen, die Einnahme von nicht nahrhaften Substanzen und das Einführen von Fremdkörpern unter die Haut sind weitere Formen der Selbstverletzung. Obwohl bei Patienten mit BPD ein erhöhtes Risiko für einen vollendeten Selbstmord besteht, ist ein vorsichtiges Eingreifen von entscheidender Bedeutung, da Selbstmordversuche durch die gut gemeinte Aufmerksamkeit von Betreuungspersonen verstärkt werden können.9
Affektive Instabilität/extreme Stimmungsreaktivität. Jugendliche mit BPD erkennen, dass sie Dinge „schneller“ und mit weniger offensichtlicher Provokation empfinden als andere, dass sie Dinge intensiver empfinden als andere und dass sie langsamer zu ihrem emotionalen Grundzustand zurückkehren als andere. Stimmungszustände sind in der Regel eine Reaktion auf zwischenmenschliche und intrapersonelle Konflikte und dauern selten länger als einen Tag, sondern in der Regel nur einige Stunden an. Diese Stimmungsreaktivität kann bei der Unterscheidung der BPD von Stimmungsstörungen der Achse I hilfreich sein, bei denen Stimmungszustände viele Tage oder Wochen andauern können.
Chronische Gefühle der Leere. Jugendliche mit BPD neigen dazu, auszudrücken, dass sie sich leicht langweilen und nicht gerne stillsitzen; die Leere und Langeweile des Alleinseins ist unerträglich. Sie finden, dass die Leere vorübergehend durch riskante oder „intensive“ Verhaltensweisen (intensive Beziehungen, Sex, Drogen) gelindert wird.
Probleme bei der Regulierung von Aggressionen. Wenn körperliche Aggression auftritt, dann meist bei Personen, die dem Jugendlichen mit BPD am nächsten stehen. Die durch Wut ausgelöste Aggression kann die Form von Zerstörung von Eigentum, körperlicher Gewalt oder verletzenden verbalen Angriffen annehmen.
Paranoia und Dissoziation. Es scheint, dass etwa 30 % der jugendlichen Patienten mit BPD im Krankenhaus irgendeine Form von Missbrauch erlebt haben. Bei einigen tritt gleichzeitig eine PTBS auf. In dieser Untergruppe sind Dissoziation, Depersonalisation und Derealisation häufig.
Das Profil der dialektisch-behavioralen Therapie
Aus Sicht der dialektisch-behavioralen Therapie wurden die Symptome der BPD in 5 Bereiche der Dysregulation unterteilt:
– Emotionale Dysregulation: Jugendliche mit BPD sind hochgradig reaktiv und können episodisch depressiv, ängstlich und reizbar sein; sie haben auch Probleme mit Wut und Wutausdruck
– Interpersonelle Dysregulation: Beziehungen sind chaotisch, intensiv, emotional und schwer aufzugeben; die Ängste vor dem Verlassenwerden können ausgeprägt sein
– Verhaltensdysregulation: Jugendliche mit BPD zeigen gefährliche, impulsive und selbstmörderische Verhaltensweisen; Selbstverletzung, Selbstmordversuche, gefährlicher Drogenkonsum und ungeschützter Sex sind häufige Verhaltensweisen
– Kognitive Dysregulation: Stresssituationen und eine Trauma-Geschichte können zu einem nicht-psychotischen Realitätsverlust führen, der Depersonalisation, Dissoziation und Wahnvorstellungen beinhalten kann
– Selbst-Dysregulation: Jugendliche mit BPD haben häufig wenig Sinn für sich selbst; sie fühlen sich leer und haben große Schwierigkeiten, einen Sinn zu finden
Das neuropsychologische Profil
Obwohl das neuropsychologische Profil der BPD für Jugendliche nicht beschrieben wurde, haben Studien an Erwachsenen Beeinträchtigungen in bestimmten kognitiven Bereichen gezeigt. Ein solider Befund sind Defizite in der exekutiven Funktion, was auf eine verminderte frontale Verarbeitung hindeutet.10-12 Solche Defizite würden viele der Verhaltensbefunde bei BPD erklären, einschließlich einer schlechteren Planbarkeit, Impulsivität und erhöhter Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation.
Da Jugendliche entwicklungsbedingte Defizite in der exekutiven Funktion aufweisen, zeigen Jugendliche mit BPD ein noch impulsiveres und weniger geplantes Verhalten als typisch entwickelte Jugendliche. Die Defizite in den exekutiven Funktionen äußern sich in Form von Substanzmissbrauch, impulsiver Aggression und maladaptiven Strategien zur Bewältigung intensiver Emotionen.
Das langfristige Ergebnis
Biskin und Kollegen13 veröffentlichten kürzlich eine Studie über die aktuellen Diagnosen und den funktionellen Status von Frauen, bei denen im Jugendalter eine BPD diagnostiziert wurde. Sie untersuchten auch Faktoren, die mit langfristigen Ergebnissen in Verbindung stehen könnten.
Mädchen mit BPD, die vor dem 18. Lebensjahr diagnostiziert wurde (n = 31), wurden mit jenen verglichen, die andere psychiatrische Diagnosen, aber keine BPD hatten (n = 16). Jede Gruppe wurde über einen Zeitraum von 10 Jahren untersucht. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass 4,3 Jahre nach der Erstdiagnose nur noch 11 der Patienten mit BPD die Kriterien für die Störung erfüllten; bei keinem der Patienten, die ursprünglich keine BPD hatten, entwickelte sich eine BPD. Bei denjenigen, bei denen die Symptome nicht zurückgingen, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie gegenwärtig an einer schweren Depression litten, ein Leben lang Drogen konsumierten und nach eigenen Angaben in ihrer Kindheit sexuell missbraucht worden waren, deutlich höher. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass ihre Ergebnisse die Gültigkeit einer BPD-Diagnose bei Jugendlichen untermauern und dass prognostisch gesehen in fast zwei Dritteln der Fälle von BPD bei Jugendlichen eine Remission innerhalb von vier Jahren zu erwarten ist.
Diese Ergebnisse stimmen mit einer prospektiven Nachuntersuchung überein, die ebenfalls eine Remissionsrate von 60 % ergab.4 Es ist bemerkenswert, dass die Heilungsrate bei Jugendlichen derjenigen entspricht, die über einen ähnlichen Zeitraum bei Erwachsenen mit BPD beobachtet wurde.13
Was wir sehen, stellt einen der historisch verankerten Mythen über Borderline-Persönlichkeitsstörungen in Frage. Die Forschung zeigt jetzt, dass die Borderline-Persönlichkeitsstörung kein lebenslanger Zustand ist und dass die meisten Patienten, Jugendliche und Erwachsene, mit einer Verbesserung im Laufe der Zeit rechnen können.14
Mary C. Zanarini, EdD, Professorin für Psychologie an der Harvard Medical School, hat in den letzten 19 Jahren eine vom NIMH finanzierte Studie über den Langzeitverlauf der Borderline-Persönlichkeitsstörung bei Erwachsenen durchgeführt. In einer persönlichen Mitteilung berichtete sie, dass ihre Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit BPD eine wesentlich bessere Prognose haben als bisher angenommen; Remissionen sind häufig und Rückfälle relativ selten. Sie und Marianne Goodman, MD, von der Mount Sinai School of Medicine, führen eine ähnliche Studie mit Jugendlichen (im Alter von 13 bis 17 Jahren) mit BPD und einer Vergleichsgruppe von emotional gesunden Jugendlichen durch. Obwohl die Daten noch nicht vollständig ausgewertet sind, zeigen ihre Ausgangsdaten starke Ähnlichkeiten zwischen Jugendlichen und Erwachsenen mit BPD.
Nicht nur gute Nachrichten
Prospektive Studien über den Verlauf der BPD bei Erwachsenen zeigen, dass bei der Mehrheit der Patienten die Symptome zurückgehen, oft innerhalb der ersten vier Jahre der Nachbeobachtung.15,16 Doch obwohl die meisten Patienten mit BPD im Laufe der Zeit nicht mehr für die Diagnose in Frage kommen, zeigen Nachbeobachtungsstudien bei Erwachsenen mit BPD, dass nur 60 % dieser Patienten eine gute psychosoziale Funktion erreichen. Berufliche Beeinträchtigungen sind häufiger als soziale Beeinträchtigungen.17
Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit, Patienten mit BPD schon in jungen Jahren einer spezialisierten Behandlung zuzuführen, da dann mehr Möglichkeiten bestehen, ihnen die Fähigkeiten zu vermitteln, die für ein verbessertes langfristiges Funktionieren, insbesondere in den Bereichen Bildung und Beruf, erforderlich sind. Darüber hinaus wirken sich eine Reihe von Faktoren, wie sexueller Missbrauch in der Kindheit und Drogenmissbrauch, negativ auf die Ergebnisse bei Erwachsenen mit BPD aus.18 Auch hier bedeutet der Mangel an Forschung, dass viel weniger über die Faktoren bekannt ist, die die Ergebnisse bei Jugendlichen mit BPD vorhersagen.
Gezielte Interventionen
Es wurde gezeigt, dass verschiedene Psychotherapien zu einer allgemeinen Verbesserung der Funktionsfähigkeit bei Patienten mit BPD führen, obwohl es, wie bei der Forschung im Allgemeinen, nur wenige Studien zur Psychotherapie bei Jugendlichen mit BPD gibt. Zu den empirisch validierten Therapien gehören die dialektische Verhaltenstherapie, die mentalisierungsbasierte Behandlung, die schemafokussierte Therapie und die übertragungsfokussierte Psychotherapie.19-23 Die meisten dieser Behandlungen wurden bei Jugendlichen nicht untersucht.
Für Jugendliche mit BPD gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Dazu gehören die standardmäßige kognitive Verhaltenstherapie, individuelle Psychotherapie und die Behandlung von Drogenmissbrauch.24 Die besten evidenzbasierten Behandlungsergebnisse für Jugendliche mit BPD werden durch die dialektisch-behaviorale Therapie und die kognitiv-analytische Therapie erzielt.25,26
Das Fazit
BPD scheint eine neurologische Entwicklungsstörung zu sein, die durch die Genetik und die Entwicklung des Gehirns beeinflusst und durch das frühe Umfeld, einschließlich Bindungen und traumatische Erfahrungen, geprägt wird. Außerdem scheint sich die BPD in den meisten Fällen innerhalb von 4 Jahren nach der offiziellen Diagnose zurückzubilden. Forschung und klinische Erfahrung unterstreichen, dass eine Vorgeschichte mit sexuellem Missbrauch sowie Alkohol- und anderen Substanzkonsumstörungen mit dem Ausbleiben einer Remission verbunden ist; affektive Labilität ist ebenfalls mit dem Fortbestehen der BPD verbunden.
Angesichts der Tatsache, dass Psychiater kaum zögern, andere psychiatrische Störungen wie die bipolare Störung bei Kindern und Jugendlichen zu diagnostizieren, und angesichts der Tatsache, dass es eine gute Prognose für Jugendliche mit BPD zu geben scheint, sollten Kliniker nicht länger zögern, BPD bei unter 18-Jährigen zu diagnostizieren. Das DSM schließt dies nicht aus, die Prognose ist nicht negativ, und wie bei vielen anderen Störungen kann eine frühzeitige Diagnose zu einer rechtzeitigen und gezielten Behandlung dieser bisher unterversorgten und untererkannten Bevölkerungsgruppe führen.
Schließlich ist es angesichts der neuen und validierten Therapien, die auf die BPD abzielen, unbedingt erforderlich, dass die Diagnose so früh wie möglich gestellt wird, damit gezielte Interventionen durchgeführt werden können. Da die BPD jedoch zahlreiche Symptome aufweist, die sich mit anderen Störungen überschneiden, und da die Symptome aller Borderline-Persönlichkeitsstörungen dauerhaft sind, sollten sich Kliniker darüber im Klaren sein, dass einige Merkmale der BPD wahrscheinlich chronisch sind, und als solche auf eine langfristige Behandlungsbeziehung vorbereitet sein.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV borderline personality disorders in psychiatric outpatient. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline-Persönlichkeitsstörung entmystifiziert. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Accessed March 21, 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fact or Fiction: Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung bei Jugendlichen. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatisch-erratische Persönlichkeitsstörungssymptome: I. Continuity from early adolescence into adulthood. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline Personality Disorders Over Time. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behaviour. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Attentional mechanisms of borderline personality disorder. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. Die Neuropsychologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung: eine Meta-Analyse und Überprüfung. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Verbesserung bei Borderline-Persönlichkeitsstörung im Verhältnis zum Alter. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensionale Darstellungen von DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörungen: Beziehungen zu funktionellen Beeinträchtigungen. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Vorhersage des 10-jährigen Verlaufs der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistische Nachbeobachtung einer verhaltenstherapeutischen Behandlung für chronisch parasuizidale Borderline-Patienten . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8-Jahres-Follow-up von Patienten, die wegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung behandelt wurden: mentalisierungsbasierte Behandlung versus Behandlung wie üblich. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomisierte kontrollierte Studie zur ambulanten mentalisierungsbasierten Behandlung im Vergleich zum strukturierten klinischen Management bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Ambulante Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung: Randomisierte Studie zu schema-fokussierter Therapie vs. übertragungsfokussierter Psychotherapie . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Übertragungsfokussierte Psychotherapie vs. Behandlung durch Gemeindepsychotherapeuten bei Borderline-Persönlichkeitsstörung: randomisierte kontrollierte Studie. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementierung der dialektischen Verhaltenstherapie. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialektische Verhaltenstherapie für stationäre und ambulante parasuizidale Jugendliche. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Frühzeitige Intervention bei Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung mittels kognitiv-analytischer Therapie: randomisierte kontrollierte Studie. Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Adoleszenz. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.