O psicanalista americano Adolph Stern foi o primeiro a usar o termo “borderline” na descrição de um grupo de pacientes que tinham características neuróticas e psicóticas.2 Ele considerou esses pacientes como fazendo parte do “grupo border line”. No entanto, só em 1949 é que o termo foi aplicado às crianças. Margaret Mahler usou o termo “fronteira” para descrever um grupo de crianças que apresentavam “baixa tolerância à frustração, fraca diferenciação emocional em relação às mães, e assolada por uma série de defesas neuróticas”
Desde Stern, a quantidade de pesquisas sobre DBP em adultos tem crescido exponencialmente. As pesquisas sobre DBP em crianças e adolescentes não têm mantido o ritmo apesar de evidências cada vez mais fortes de antecedentes de desenvolvimento da condição em DBP em adultos.
Embora seja interessante uma extensa revisão histórica do diagnóstico de DBP em crianças e adolescentes, ela está além do escopo deste artigo. Entretanto, é cada vez mais claro que a DBP progride de uma construção estrita de base psicodinâmica para um distúrbio de desenvolvimento neurológico com raízes na genética da criança, no temperamento da criança e no meio ambiente. A DBP é marcada por déficits de habilidades em amplas áreas de desenvolvimento, incluindo déficits na regulação emocional, tolerância à angústia e funcionamento interpessoal.
A espera de terapia
Embora os sintomas tipicamente comecem na adolescência, tem havido uma forte relutância da comunidade psiquiátrica em diagnosticar DBP em qualquer pessoa com menos de 18 anos. Mesmo em adultos com DBP, ela continua sendo um distúrbio altamente estigmatizado entre médicos e profissionais de saúde mental.3 Embora a DBP permita claramente que o diagnóstico seja feito em pacientes que tenham sintomas duradouros há mais de um ano, os clínicos tendem a escrever “diferido” no Eixo II, mesmo quando um adolescente atende a critérios diagnósticos suficientes. Isto significa que, em muitos adolescentes, o humor e outros distúrbios comportamentais e psiquiátricos são diagnosticados, e muitas vezes é prescrita medicação para os sintomas mesmo quando os critérios clínicos para outros distúrbios que não a DBP não são atendidos.
Por causa da relutância em fazer o diagnóstico, a DBP tem sido subreconhecida e subdiagnosticada em adolescentes e, como consequência, não tem sido adequadamente estudada. Como tal, sua natureza e curso na população adolescente não são bem compreendidas. Igualmente preocupante é que estudos mostram que o tratamento tipicamente começa no início da vida adulta.4 Parece que desde o início dos sintomas até o diagnóstico definitivo da DBP, o tratamento pode demorar muitos anos. A falta de tratamento precoce pode significar anos de sofrimento e anos de prática de comportamentos mal adaptados (embora temporariamente eficazes) e auto-reforçadores (por exemplo, auto-agressão por regulação emocional).
Avidência sugere que a DBP pode ser diagnosticada de forma confiável em adolescentes5; entretanto, outros estudos mostram que o diagnóstico nem sempre é estável ao longo do desenvolvimento. Por exemplo, um estudo prospectivo realizado por Chanen e colegas6 descobriu que apenas 40% dos adolescentes entre 15 e 18 anos com DBP preenchiam os critérios para o distúrbio no seguimento de 2 anos.
Um estudo comunitário analisou os sintomas auto-relatados em intervalos de 2 a 3 anos, começando no início da adolescência (14 anos) e terminando no início da idade adulta (24 anos) em gêmeos adolescentes com DBP. Os resultados mostraram uma diminuição nas taxas de diagnóstico durante o período do estudo, com reduções significativas nos sintomas a cada intervalo de estudo durante o seguimento de 10 anos.7
O que já é conhecido sobre distúrbio de personalidade limítrofe (DPB) em crianças e adolescentes?
DPB em adolescentes tem sido um diagnóstico controverso. Pesquisas indicam que a apresentação em adolescentes é muito semelhante à dos adultos.
Que novas informações este artigo fornece?
DSM não proíbe o diagnóstico de DPB antes dos 18 anos de idade. Quanto mais cedo o diagnóstico, mais cedo um tratamento empiricamente validado pode ser aplicado. Além disso, a DBP pode não ser uma condição vitalícia.
Quais são as implicações para a prática psiquiátrica?
Os adolescentes, esmagadoramente, acham que o diagnóstico está validando a sua experiência. Um diagnóstico precoce pode significar uma intervenção direccionada mais precoce que ajudará a evitar múltiplos e desnecessários ensaios de medicação e efeitos adversos.
Outro estudo analisou 407 adolescentes com sintomas do grupo B.8 Os achados mostram que a DBP e outros sintomas do cluster B tendem a persistir mesmo quando os critérios diagnósticos formais para o cluster B no Eixo II não são mais atendidos.
DSM e o perfil clínico do adolescente
DSM tem 9 critérios para DBP e afirma que o diagnóstico pode ser feito em adolescentes menores de 18 anos se os critérios estiverem presentes há mais de um ano. A integração da experiência clínica com os critérios da DSM produz o seguinte perfil: os adolescentes encaminhados para tratamento relatam frequentemente que os sintomas começaram em torno da puberdade. Sintomas de DPB, como automutilação e impulsividade envolvendo drogas, álcool e sexo, são muito menos comuns em crianças menores. Os 9 critérios de DSM são os seguintes:
Efforts para evitar o abandono. O risco de suicídio é aumentado em adolescentes com DPB após uma separação com um parceiro romântico ou problemas com um colega de quarto ou amigo. Eles experimentam uma profunda sensação de que alguém essencial para o seu bem-estar nunca voltará. O médico deve reconhecer que os comportamentos suicidas e outros comportamentos desadaptados às vezes são reforçados por entes queridos e cuidadores, na medida em que o adolescente com BPD se sente mais cuidado quando em crise e sendo atendido por cuidadores compassivos.
Relações instáveis. Pacientes com BPD tendem a ter relacionamentos que são super-idealizados ou desvalorizados. Pais e amigos podem ser categorizados como sendo os melhores pais ou amigos do mundo em um momento e depois vilipendiados no momento seguinte. Isso reflete o pensamento tudo ou nada, ou preto e branco, o que é típico em adolescentes com BPD. Nas unidades hospitalares, os adolescentes podem dividir o pessoal em boas e más designações de pessoal que podem mudar rapidamente. Em uma equipe despreparada, isso pode levar à polarização e à equipe que gosta ou não gosta do adolescente.
Sentido instável de si mesmo. Este critério é mais difícil de definir nos adolescentes com DPB porque a adolescência é um momento de definição de identidade. Clinicamente, vemos o auto-aversão duradoura como um sintoma central. Outros descrevem o sentimento “poroso” às emoções dos outros.
Impulsividade perigosa. Em adolescentes mais jovens, com menos acesso a carros e dinheiro, condução e gastos imprudentes e pouco usuais. Sexo indiscriminado e desprotegido, abuso de drogas, problemas alimentares e fugir de casa são mais comuns, e estes comportamentos são frequentemente usados para regular as emoções. Essas estratégias de regulação do humor são uma das principais avaliações que diferenciam a experimentação “típica” dos adolescentes que têm BPD.
Auto-agressão recorrente e comportamento suicida. A automutilação na forma de corte é comum; auto-choque, pancadas na cabeça, perfuração de paredes, tentativa de quebrar ossos, ingestão de substâncias não nutritivas e inserção de objetos estranhos sob a pele são outras formas de automutilação. Embora os pacientes com DBP estejam em risco aumentado de suicídio completo, a intervenção cautelosa é fundamental porque as tentativas de suicídio podem ser reforçadas pela atenção bem-intencionada dos cuidadores.9
Instrabilidade afetiva/reatividade de humor extrema. Adolescentes com BPD reconhecem que sentem as coisas “mais rapidamente” e com menos provocação aparente do que outros, sentem as coisas mais intensamente do que outros e são mais lentos a voltar à sua linha de base emocional do que outros. Os estados de humor tendem a ser uma resposta a conflitos interpessoais e intrapessoais e raramente duram mais de um dia, normalmente durando apenas algumas horas. Esta reatividade de humor pode ser útil para diferenciar a DBP dos distúrbios de humor do Eixo I, nos quais os estados de humor podem durar muitos dias ou semanas.
Sentimentos crônicos de vazio. Adolescentes com BPD tendem a expressar que se aborrecem facilmente e não gostam de se sentar em silêncio; o vazio e o tédio de estar sozinho é intolerável. Eles descobrem que o vazio é temporariamente aliviado por comportamentos de risco ou “intensos” (relacionamentos intensos, sexo, drogas).
Problemas de regulação da angústia. Se há agressão física, ela tende a ocorrer mais com aqueles mais próximos ao adolescente com DBP. A agressão alimentada pela raiva pode tomar a forma de destruição de propriedade, violência corporal ou ataques verbais dolorosos.
Paranóia e dissociação. Parece que cerca de 30% dos adolescentes com DBP internados em hospitais já sofreram alguma forma de abuso. Alguns estão presentes com TEPT co-ocorrente. Neste subgrupo, dissociação, despersonalização e deserealização são comuns.
O perfil da terapia dialéctica comportamental
De uma perspectiva de terapia dialéctica comportamental, os sintomas da DPB foram divididos em 5 áreas de desregulação:
– Disregulação emocional: adolescentes com DBP são altamente reativos e podem experimentar depressão episódica, ansiedade e irritabilidade; eles também têm problemas com raiva e expressão de raiva
– Disregulação interpessoal: as relações são caóticas, intensas, emocionais e difíceis de abandonar; os medos de abandono podem ser pronunciados
– Disregulação comportamental: adolescentes com DBP demonstram comportamentos perigosos, impulsivos e suicidas; automutilação, tentativas de suicídio, uso perigoso de drogas e sexo sem segurança são comportamentos comuns
– Disregulação cognitiva: situações estressantes e um histórico de trauma podem levar à perda não psicótica da realidade e podem incluir despersonalização, dissociação e delírios
– Disregulação própria: adolescentes com DBP frequentemente têm pouco senso de si mesmos; eles se sentem vazios e lutam poderosamente com um senso de propósito
O perfil neuropsicológico
Embora o perfil neuropsicológico da DBP não tenha sido descrito para adolescentes, estudos em adultos têm mostrado deficiências em domínios cognitivos específicos. Um achado robusto tem sido déficits no funcionamento executivo, o que sugere uma diminuição do processamento frontal.10-12 Tais déficits explicariam muitos dos achados comportamentais na DBP, incluindo uma menor capacidade de planejamento, impulsividade e maior dificuldade na regulação emocional.
Dado que adolescentes têm déficits no funcionamento executivo determinados pelo desenvolvimento, adolescentes com DBP apresentam comportamento ainda mais impulsivo e menos planejado do que um adolescente tipicamente em desenvolvimento. Os déficits no funcionamento executivo manifestam-se como abuso de substâncias, agressão impulsiva e estratégias mal adaptadas para lidar com emoções intensas.
O resultado a longo prazo
Biskin e colegas13 publicaram recentemente um estudo sobre os diagnósticos atuais e o estado funcional das mulheres que receberam um diagnóstico de DBP na adolescência. Eles também analisaram fatores que poderiam estar associados a resultados a longo prazo.
As garotas com DBP diagnosticada antes dos 18 anos (n = 31) foram comparadas com aquelas que tinham outros diagnósticos psiquiátricos, mas não DBP (n = 16). Cada grupo foi avaliado ao longo de 10 anos. Os achados do estudo indicam que 4,3 anos após o diagnóstico inicial, apenas 11 dos pacientes com DBP ainda preenchiam os critérios para a doença; a DBP não se desenvolveu em nenhum dos pacientes que não tinham DBP inicialmente. Aqueles que não tiveram remissão dos sintomas tinham uma probabilidade significativamente maior de ter um episódio atual de depressão grave, de ter um distúrbio de uso de substâncias durante toda a vida e de auto-relatar o abuso sexual infantil. Os pesquisadores concluíram que seus achados apóiam a validade de um diagnóstico de DPB na adolescência e que, em quase dois terços dos casos de DPB na adolescência, a remissão poderia ser esperada dentro de 4 anos.
Esses achados são consistentes com um acompanhamento prospectivo que também encontrou uma taxa de remissão de 60%.4 É notável que a taxa de recuperação em adolescentes é semelhante à observada em um período semelhante em adultos com DBP.13
O que estamos vendo desafia um dos mitos historicamente arraigados sobre distúrbios de personalidade limítrofes. Pesquisas agora mostram que a DBP não é uma condição vitalícia e que a maioria dos pacientes, adolescentes e adultos, pode esperar melhorar com o tempo.14
Mary C. Zanarini, EdD, professora de Psicologia na Harvard Medical School, tem conduzido um estudo financiado pelo NIMH sobre o curso de longo prazo de DBP em adultos nos últimos 19 anos. Em uma comunicação pessoal, ela relatou que seus achados mostram que pacientes com BPD têm um prognóstico substancialmente melhor do que o reconhecido anteriormente; remissões são comuns e recidivas são relativamente raras. Ela e Marianne Goodman, MD, da Faculdade de Medicina do Monte Sinai, estão realizando um estudo semelhante entre adolescentes (de 13 a 17 anos) com BPD e um grupo de comparação de adolescentes emocionalmente saudáveis. Embora os dados ainda não tenham sido completamente analisados, seus dados de base mostram fortes semelhanças entre adolescentes e adultos com DBP.
Não todas as boas notícias
Estudos retrospectivos sobre o curso da DBP em adultos mostram que a maioria dos pacientes tem remissão de sintomas, muitas vezes dentro dos primeiros 4 anos de acompanhamento.15,16 No entanto, embora com o passar do tempo a maioria dos pacientes com DBP não se qualifique mais para o diagnóstico, estudos de acompanhamento em adultos com DBP indicam que o bom funcionamento psicossocial só é alcançado em 60% desses pacientes. A deficiência profissional é mais frequentemente vista do que a deficiência social.17
Estas descobertas destacam a necessidade de direcionar os pacientes com DBP para tratamentos especializados em uma idade precoce, quando há mais potencial para fornecer-lhes as habilidades necessárias para melhorar o funcionamento a longo prazo, particularmente nos domínios educativo e profissional. Além disso, uma série de fatores, como o abuso sexual infantil e o abuso de substâncias, afetam negativamente os resultados em adultos com DBP.18 Mais uma vez, a falta de pesquisa significa que muito menos se sabe sobre os fatores que prevêem resultados em adolescentes com DBP.
Intervenções direcionadas
S psicoterapias transversais têm demonstrado levar a uma melhoria geral do funcionamento em pacientes com DBP, embora, como na pesquisa em geral, os estudos de psicoterapia em adolescentes com DBP sejam poucos. Terapias empiricamente validadas incluem terapia dialética comportamental, tratamento baseado na mentalização, terapia centrada em esquemas e psicoterapia centrada na transferência.19-23 A maioria destes tratamentos não foi estudada em adolescentes.
Várias opções de tratamento estão disponíveis para adolescentes com DBP. Estas incluem terapia cognitivo-comportamental padrão, psicoterapia individual e tratamento de abuso de substâncias.24 Os melhores resultados do tratamento baseado em evidências para adolescentes com DBP vêm da terapia dialética comportamental e da terapia analítica cognitiva.25,26
A linha de fundo
BPD parece ser um distúrbio de desenvolvimento neurológico, influenciado pela genética e desenvolvimento cerebral da pessoa e moldado pelo ambiente inicial, incluindo apego e experiências traumáticas. A BPD também parece remeter na maioria dos casos dentro de 4 anos após um diagnóstico formal. Pesquisas e experiências clínicas ressaltam que um histórico de abuso sexual e transtornos relacionados ao uso de álcool e outras substâncias está associado à não remessa; a capacidade afetiva também está associada à continuação da DBP.
Dado que há pouca relutância por parte dos psiquiatras em diagnosticar outros transtornos psiquiátricos, como o transtorno bipolar, em crianças e adolescentes e dado que parece haver um bom prognóstico para adolescentes com DBP, os clínicos não devem mais ter relutância em diagnosticar a DBP naqueles com menos de 18 anos. A DSM não a impede, o prognóstico não é negativo e, como acontece com muitos distúrbios, o diagnóstico precoce pode levar a um tratamento oportuno e direcionado para esta população anteriormente mal atendida e pouco reconhecida.
Finalmente, dado o advento de terapias novas e validadas que visam a DBP, é imperativo que o diagnóstico seja feito o mais cedo possível para que intervenções direcionadas possam ser aplicadas. Entretanto, como a DBP tem inúmeros sintomas que se sobrepõem a outros distúrbios e devido à natureza duradoura dos sintomas de todos os distúrbios de personalidade limítrofes, os clínicos devem entender que algumas características da DBP são provavelmente crônicas e, como tal, estar preparados para uma relação de tratamento a longo prazo.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. A prevalência de distúrbios de personalidade limítrofes do DSM-IV em pacientes ambulatoriais psiquiátricos. Am J Psiquiatria. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline Personality Disorder Disorder Demystified. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Acesso em 21 de março de 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Transtorno de personalidade limítrofe, estigma e implicações de tratamento. Harv Rev Psiquiatria. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compre Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fato ou ficção: Diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe em adolescentes. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Dois anos de estabilidade do transtorno de personalidade em pacientes ambulatoriais de adolescentes mais velhos. J Desordem de Pers. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthoodoodood: a longitudinal twin study. Dev Psicopatol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Sintomas de transtorno de personalidade dramático-erótico: I. Continuidade desde o início da adolescência até à idade adulta. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline Personality Disorders Over Time (Distúrbios de Personalidade no Limite do Tempo). Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behaviour. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Mecanismos atencionais do transtorno de personalidade limítrofe. Proc Natl Acad Scien U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. A neuropsicologia do transtorno de personalidade limítrofe: uma meta-análise e revisão. Psiquiatria Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Resultados em mulheres diagnosticadas com transtorno de personalidade limítrofe na adolescência. J Can Acad Child Adolescente Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Melhoria do transtorno de personalidade limítrofe em relação à idade. Escândalo Acta Psiquiátrico. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Representações dimensionais dos distúrbios de personalidade limítrofes do DSM-IV: relações com o comprometimento funcional. Am J Psiquiatria. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Predição do curso de 10 anos do transtorno de personalidade limítrofe. Am J Psiquiatria. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. O curso de 10 anos de funcionamento psicossocial entre pacientes com transtorno de personalidade limítrofe e sujeitos de comparação do eixo II. Escândalo Acta Psiquiátrico. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Reportaram o início da auto-mutilação infantil entre pacientes com distúrbio de personalidade limítrofe. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Psiquiatria Arch Gen. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8 anos de seguimento de pacientes tratados por transtorno de personalidade limítrofe: tratamento baseado na mentalização versus tratamento como de costume. Am J Psiquiatria. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Estudo controlado aleatório de tratamento baseado em mentalização ambulatorial versus tratamento clínico estruturado para transtorno de personalidade limítrofe. Am J Psiquiatria. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Psicoterapia centrada na transferência v. tratamento por psicoterapeutas comunitários para transtorno de personalidade limítrofe: ensaio aleatório controlado. Br J Psiquiatria. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementando terapia de comportamento dialéctico. Serviço Psiquiátrico. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Terapia de comportamento dialéctico para adolescentes parassuicidas internados e ambulatoriais. Psiquiatria de Adolescentes. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Intervenção precoce para adolescentes com transtorno de personalidade limítrofe usando terapia analítica cognitiva: ensaio controlado randomizado. Br J Psiquiatria. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnosticando transtorno de personalidade limítrofe na adolescência. Psiquiatria na Adolescência. 2005;29:237-247.