De Amerikaanse psychoanalyticus Adolph Stern was de eerste die de term “borderline” gebruikte om een groep patiënten te beschrijven die zowel neurotische als psychotische kenmerken vertoonden.2 Hij beschouwde deze patiënten als behorend tot de “borderline-groep”. Het was echter pas in 1949 dat de term werd toegepast op kinderen. Margaret Mahler gebruikte de term “borderline” om een groep kinderen te beschrijven die “een lage frustratietolerantie vertoonden, een slechte emotionele differentiatie ten opzichte van hun moeders, en belaagd werden door een reeks neurotisch-achtige verdedigingen.”
Sinds Stern is de hoeveelheid onderzoek naar BPD bij volwassenen exponentieel gegroeid. Onderzoek naar BPD bij kinderen en adolescenten heeft geen gelijke tred gehouden, ondanks steeds sterkere aanwijzingen voor ontwikkelingsantecedenten voor de aandoening bij BPD bij volwassenen.
Hoewel een uitgebreid historisch overzicht van de diagnose BPD bij kinderen en adolescenten interessant zou zijn, valt dit buiten het bestek van dit artikel. Het wordt echter steeds duidelijker dat BPD zich ontwikkelt van een strikt psychodynamische constructie naar een neuro-ontwikkelingsstoornis met wortels in de genetica van het kind, het temperament van het kind, en de omgeving. BPD wordt gekenmerkt door tekorten in vaardigheden op brede gebieden van ontwikkelingsvermogen, waaronder tekorten in emotieregulatie, distress-tolerantie, en interpersoonlijk functioneren.
Wacht op therapie
Hoewel de symptomen typisch beginnen in de adolescentie, is er in de psychiatrische gemeenschap een sterke terughoudendheid geweest om BPD te diagnosticeren bij iemand jonger dan 18 jaar. Zelfs bij volwassenen met BPD blijft het een zeer gestigmatiseerde stoornis onder artsen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg.3 Hoewel de DSM duidelijk toestaat dat de diagnose wordt gesteld bij patiënten die al meer dan een jaar aanhoudende symptomen hebben, hebben clinici de neiging om “uitgesteld” te schrijven op As II, zelfs wanneer een adolescent aan voldoende diagnostische criteria voldoet. Dit betekent dat bij veel adolescenten stemmings- en andere gedrags- en psychiatrische stoornissen worden gediagnosticeerd, en vaak medicatie wordt voorgeschreven voor de symptomen, zelfs wanneer niet wordt voldaan aan de klinische criteria voor andere stoornissen dan BPD.
Door de terughoudendheid om de diagnose te stellen, is BPD ondergewaardeerd en ondergediagnosticeerd bij adolescenten en, als gevolg daarvan, niet adequaat bestudeerd. Als zodanig zijn de aard en het beloop ervan bij adolescenten niet goed begrepen. Even verontrustend is dat uit onderzoek blijkt dat de behandeling meestal pas op jongvolwassen leeftijd begint.4 Het blijkt dat vanaf het begin van de symptomen tot de definitieve diagnose van BPD, de behandeling vele jaren op zich kan laten wachten. Het gebrek aan vroege behandeling kan betekenen dat men jarenlang lijdt en jarenlang onaangepast (hoewel tijdelijk effectief) en zelfversterkend gedrag blijft vertonen (bijv. zelfverwonding om emoties te reguleren).
Er zijn aanwijzingen dat BPD betrouwbaar kan worden gediagnosticeerd bij adolescenten5 ; andere studies tonen echter aan dat de diagnose niet altijd stabiel is in de loop van de ontwikkeling. Bijvoorbeeld, een prospectieve studie uitgevoerd door Chanen en collega’s6 ontdekte dat slechts 40% van de adolescenten tussen 15 en 18 jaar met BPD voldeden aan de criteria voor de stoornis bij een 2-jaar follow-up.
Een gemeenschapsstudie keek naar zelfgerapporteerde symptomen met intervallen van 2 tot 3 jaar, beginnend in de vroege adolescentie (leeftijd 14) en eindigend in de vroege volwassenheid (leeftijd 24) bij adolescente tweelingen met BPD. De resultaten toonden een afname in de percentages van de diagnose gedurende de studieperiode, met significante verminderingen in symptomen op elk studie-interval gedurende de 10-jarige follow-up.7
Wat is er al bekend over borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) bij kinderen en adolescenten?
BPD bij adolescenten is een controversiële diagnose geweest. Onderzoek wijst uit dat de presentatie bij adolescenten sterk lijkt op die bij volwassenen.
Welke nieuwe informatie levert dit artikel op?
DSM verbiedt de diagnose BPD niet vóór het 18e levensjaar. Hoe eerder de diagnose wordt gesteld, hoe eerder een empirisch gevalideerde behandeling kan worden toegepast. Bovendien is BPD mogelijk geen levenslange aandoening.
Wat zijn de implicaties voor de psychiatrische praktijk?
Adolescenten ervaren de diagnose in overgrote meerderheid als een bevestiging van hun ervaring. Een vroege diagnose kan een eerdere gerichte interventie betekenen, waardoor meerdere en onnodige medicatietests en bijwerkingen kunnen worden voorkomen.
Een andere studie keek naar 407 adolescenten met cluster B-symptomen.8 De bevindingen tonen aan dat BPD en andere cluster B-symptomen de neiging hadden te persisteren, zelfs wanneer niet langer werd voldaan aan de formele diagnostische criteria voor cluster B op As II.
DSM en het klinisch profiel voor adolescenten
DSM heeft 9 criteria voor BPD en stelt dat de diagnose kan worden gesteld bij adolescenten jonger dan 18 jaar als de criteria al langer dan een jaar aanwezig zijn. Integratie van de klinische ervaring met de DSM-criteria levert het volgende profiel op: adolescenten die voor behandeling worden verwezen, melden vaak dat de symptomen rond de puberteit zijn begonnen. BPD symptomen zoals zelfverwonding en impulsiviteit met betrekking tot drugs, alcohol en seks komen veel minder vaak voor bij jongere kinderen. De 9 DSM-criteria zijn de volgende:
Verlating trachten te vermijden. Het risico op zelfmoord is verhoogd bij adolescenten met BPD na een breuk met een romantische partner of problemen met een huisgenoot of vriend. Zij ervaren een diep gevoel dat iemand die essentieel is voor hun welzijn nooit meer terug zal komen. De clinicus moet erkennen dat suïcidaal en ander onaangepast gedrag soms wordt versterkt door geliefden en verzorgers, in die zin dat de adolescent met BPD zich meer verzorgd voelt wanneer hij in een crisis verkeert en wordt verzorgd door meelevende verzorgers.
Stabiele relaties. Patiënten met BPD hebben de neiging om relaties te hebben die ofwel overgewaardeerd ofwel gedevalueerd worden. Ouders en vrienden kunnen het ene moment worden gecategoriseerd als de beste ouder of vriend in de wereld en het volgende moment als verguisd. Dit weerspiegelt het alles-of-niets, of zwart-wit, denken, dat typisch is voor adolescenten met BPD. Op ziekenhuisafdelingen kunnen de adolescenten het personeel verdelen in goed en slecht personeel – benamingen die gemakkelijk kunnen veranderen. Bij onvoorbereid personeel kan dit leiden tot polarisatie en personeel dat ofwel van de adolescent houdt ofwel hem niet mag.
Onstabiel zelfbesef. Dit criterium is moeilijker te definiëren bij adolescenten met BPD omdat de adolescentie een tijd is van het definiëren van de identiteit. Klinisch zien we blijvende zelfhaat als een kernsymptoom. Anderen beschrijven het gevoel “poreus” te zijn voor de emoties van anderen.
Vervaarlijke impulsiviteit. Bij jongere adolescenten met minder toegang tot auto’s en geld, zijn roekeloos rijden en uitgeven ongebruikelijk. Ongenuanceerde en onbeschermde seks, drugsmisbruik, eetproblemen en weglopen van huis komen vaker voor, en deze gedragingen worden vaak gebruikt om emoties te reguleren. Deze stemmingsregulerende strategieën zijn een van de belangrijkste beoordelingen die “typisch” experimenteren door adolescenten onderscheiden van het gedrag van adolescenten die BPD hebben.
Recidiverende zelfverwonding en suïcidaal gedrag. Zelfverwonding in de vorm van snijden komt vaak voor; zelfverbranding, tegen het hoofd slaan, tegen muren slaan, proberen botten te breken, het inslikken van niet-voedzame stoffen, en het inbrengen van vreemde voorwerpen onder de huid zijn andere vormen van zelfverwonding. Hoewel patiënten met BPD een verhoogd risico lopen op voltooide zelfdoding, is voorzichtig ingrijpen van groot belang omdat zelfmoordpogingen versterkt kunnen worden door de goedbedoelde aandacht van verzorgers.9
Stemmingsinstabiliteit/extreme stemmingsreactiviteit. Adolescenten met BPD herkennen dat ze dingen “sneller” en met minder duidelijke provocatie voelen dan anderen, dat ze dingen intenser voelen dan anderen, en dat ze langzamer naar hun emotionele basislijn terugkeren dan anderen. Stemmingsstoornissen zijn vaak een reactie op interpersoonlijke en intrapersoonlijke conflicten en duren zelden langer dan een dag, meestal slechts een paar uur. Deze stemmingsreactiviteit kan nuttig zijn om BPD te onderscheiden van stemmingsstoornissen van As I, waarbij stemmingsstoornissen vele dagen of weken kunnen aanhouden.
Chronische gevoelens van leegte. Adolescenten met BPD hebben de neiging uit te drukken dat ze zich snel vervelen en niet graag stilzitten; de leegte en verveling van het alleen zijn is ondraaglijk. Ze vinden dat de leegte tijdelijk wordt verlicht door risicovol of “intens” gedrag (intense relaties, seks, drugs).
Woede regulatie problemen. Als er sprake is van fysieke agressie, komt dit meestal het meest voor bij degenen die het dichtst bij de adolescent met BPD staan. De door woede gevoede agressie kan de vorm aannemen van vernieling van eigendommen, lichamelijk geweld, of kwetsende verbale aanvallen.
Paranoia en dissociatie. Het blijkt dat ongeveer 30% van de in het ziekenhuis opgenomen adolescente patiënten met BPD een of andere vorm van misbruik hebben meegemaakt. Sommigen presenteren zich met co-occurring PTSS. In deze subgroep komen dissociatie, depersonalisatie, en derealisatie veel voor.
Het dialectische gedragstherapie profiel
Vanuit het dialectische gedragstherapie perspectief, zijn de symptomen van BPD onderverdeeld in 5 gebieden van ontregeling:
– Emotionele ontregeling: adolescenten met BPD zijn zeer reactief en kunnen episodische depressie, angst en prikkelbaarheid ervaren; ze hebben ook problemen met boosheid en woede-expressie
– Interpersoonlijke ontregeling: relaties zijn chaotisch, intens, emotioneel, en moeilijk op te geven; de verlatingsangst kan uitgesproken zijn
– Gedragsdysregulatie: adolescenten met BPD vertonen gevaarlijk, impulsief en suïcidaal gedrag; zelfverwonding, zelfmoordpogingen, gevaarlijk drugsgebruik en onveilige seks zijn veelvoorkomende gedragingen
– Cognitieve ontregeling: stressvolle situaties en een geschiedenis van trauma kunnen leiden tot niet-psychotisch verlies van realiteitstoetsing en kunnen depersonalisatie, dissociatie en wanen omvatten
– Zelf-dysregulatie: adolescenten met BPD hebben vaak weinig zelfbesef; ze voelen zich leeg en worstelen machtig met een gevoel van doel
Het neuropsychologische profiel
Hoewel het neuropsychologische profiel van BPD niet beschreven is voor adolescenten, hebben studies bij volwassenen stoornissen aangetoond op specifieke cognitieve domeinen. Een robuuste bevinding is dat er tekorten zijn in het executief functioneren, wat duidt op een verminderde frontale verwerking.10-12 Zulke tekorten zouden veel van de gedragsbevindingen bij BPD verklaren, waaronder een slechter vermogen tot plannen, impulsiviteit, en toegenomen moeite met emotieregulatie.
Gezien het feit dat adolescenten ontwikkelingsgebonden tekorten hebben in het executief functioneren, vertonen adolescenten met BPD zelfs meer impulsief en minder gepland gedrag dan een normaal ontwikkelende adolescent. De tekorten in executief functioneren manifesteren zich als middelenmisbruik, impulsieve agressie, en maladaptieve strategieën om met intense emoties om te gaan.
De lange termijn uitkomst
Biskin en collega’s13 publiceerden onlangs een studie over de huidige diagnoses en functionele status van vrouwen die in de adolescentie een diagnose BPD hadden gekregen. Zij keken ook naar factoren die geassocieerd zouden kunnen zijn met uitkomsten op de lange termijn.
Meisjes met BPD die was gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 18 (n = 31) werden vergeleken met degenen die andere psychiatrische diagnoses hadden maar geen BPD (n = 16). Elke groep werd gedurende 10 jaar geëvalueerd. Uit de bevindingen van de studie blijkt dat 4,3 jaar na de eerste diagnose slechts 11 van de patiënten met BPD nog steeds voldeden aan de criteria voor de stoornis; BPD ontwikkelde zich niet bij een van de patiënten die aanvankelijk geen BPD hadden. Degenen die geen symptoomremissie vertoonden, hadden significant meer kans op een huidige episode van zware depressie, op een levenslange stoornis in het gebruik van middelen, en op zelfrapportage van seksueel misbruik in de kindertijd. De onderzoekers concludeerden dat hun bevindingen de validiteit van een adolescente BPD-diagnose ondersteunden en dat prognostisch, in bijna tweederde van de gevallen van adolescente beginnende BPD, remissie kon worden verwacht binnen 4 jaar.
Deze bevindingen zijn consistent met een prospectieve follow-up die ook een remissiepercentage van 60% vond.4 Het is opmerkelijk dat de mate van herstel bij adolescenten overeenkomt met de mate van herstel bij volwassenen met BPD over een vergelijkbare periode.13
Wat we zien is een uitdaging voor een van de historisch diepgewortelde mythen over borderline persoonlijkheidsstoornissen. Onderzoek toont nu aan dat BPD geen levenslange aandoening is en dat de meeste patiënten, adolescenten en volwassenen, kunnen verwachten dat ze in de loop van de tijd verbeteren.14
Mary C. Zanarini, EdD, hoogleraar psychologie aan de Harvard Medical School, heeft de afgelopen 19 jaar een door het NIMH gefinancierde studie uitgevoerd naar het lange-termijn beloop van BPD bij volwassenen. In een persoonlijke mededeling meldde zij dat haar bevindingen aantonen dat patiënten met BPD een aanzienlijk betere prognose hebben dan eerder werd erkend; remissies komen vaak voor en recidieven zijn relatief zeldzaam. Zij en Marianne Goodman, MD, van de Mount Sinai School of Medicine, voeren een soortgelijke studie uit bij adolescenten (13 tot 17 jaar) met BPD en een vergelijkingsgroep van emotioneel gezonde adolescenten. Hoewel de gegevens nog niet volledig zijn geanalyseerd, laten hun basisgegevens sterke overeenkomsten zien tussen adolescenten en volwassenen met BPD.
Niet alleen maar goed nieuws
Prospectieve studies naar het beloop van BPD bij volwassenen laten zien dat de meerderheid van de patiënten symptoomremissie vertoont, vaak binnen de eerste 4 jaar van follow-up.15,16 Maar hoewel de meeste patiënten met BPD na verloop van tijd niet langer in aanmerking komen voor de diagnose, geven follow-up studies bij volwassenen met BPD aan dat goed psychosociaal functioneren slechts bij 60% van deze patiënten wordt bereikt. Beroepsmatige beperkingen worden vaker gezien dan sociale beperkingen.17
Deze bevindingen benadrukken de noodzaak om patiënten met BPD op jonge leeftijd naar gespecialiseerde behandelingen te leiden, wanneer er meer mogelijkheden zijn om hen de vaardigheden aan te leren die nodig zijn voor een verbeterd functioneren op de lange termijn, met name op het gebied van onderwijs en beroepsleven. Bovendien heeft een aantal factoren, zoals seksueel misbruik en middelenmisbruik in de jeugd, een negatieve invloed op de uitkomst bij volwassenen met BPD.18 Nogmaals, gebrek aan onderzoek betekent dat er veel minder bekend is over de factoren die de uitkomst bij adolescenten met BPD voorspellen.
Gerichte interventies
Van verschillende psychotherapieën is aangetoond dat ze leiden tot een algehele verbetering van het functioneren bij patiënten met BPD, hoewel er, net als bij onderzoek in het algemeen, weinig studies naar psychotherapie bij adolescenten met BPD zijn. Empirisch gevalideerde therapieën omvatten dialectische gedragstherapie, mentalisatie-gebaseerde behandeling, schema-gerichte therapie, en overdracht-gerichte psychotherapie.19-23 De meeste van deze behandelingen zijn niet onderzocht bij adolescenten.
Verschillende behandelingsopties zijn beschikbaar voor adolescenten met BPD. Deze omvatten standaard cognitieve gedragstherapie, individuele psychotherapie, en middelenmisbruik behandeling.24 De beste evidence-based behandelingsresultaten voor adolescenten met BPD komen van dialectische gedragstherapie en cognitief analytische therapie.25,26
De bottom line
BPD lijkt een neuro-ontwikkelingsstoornis te zijn, beïnvloed door de genetica en hersenontwikkeling van de persoon en gevormd door de vroege omgeving, inclusief hechting en traumatische ervaringen. BPD lijkt ook in de meerderheid van de gevallen binnen 4 jaar na een formele diagnose te verdwijnen. Onderzoek en klinische ervaring onderstrepen dat een geschiedenis van seksueel misbruik en alcohol- en andere middelengebruikstoornissen geassocieerd is met het niet verdwijnen van de diagnose; affectieve labiliteit is ook geassocieerd met het voortduren van BPD.
Gezien het feit dat er weinig terughoudendheid is bij psychiaters om andere psychiatrische stoornissen, zoals bipolaire stoornis, te diagnosticeren bij kinderen en adolescenten en gezien het feit dat er een goede prognose lijkt te zijn voor adolescenten met BPD, zouden clinici niet langer terughoudend moeten zijn om BPD te diagnosticeren bij mensen jonger dan 18 jaar. De DSM sluit het niet uit, de prognose is niet negatief, en zoals bij veel stoornissen kan een vroege diagnose leiden tot een tijdige en gerichte behandeling voor deze voorheen onderbedeelde en ondergewaardeerde populatie.
Ten slotte, gezien de komst van nieuwe en gevalideerde therapieën die zich richten op BPD, is het noodzakelijk dat de diagnose zo vroeg mogelijk wordt gesteld, zodat gerichte interventies kunnen worden toegepast. Echter, omdat BPD talrijke symptomen heeft die overlappen met andere stoornissen en vanwege de blijvende aard van de symptomen van alle borderline persoonlijkheidsstoornissen, moeten clinici begrijpen dat sommige kenmerken van BPD waarschijnlijk chronisch zullen zijn en als zodanig voorbereid zijn op een langdurige behandelrelatie.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV borderline personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline Persoonlijkheidsstoornis gedemystificeerd. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Accessed March 21, 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline persoonlijkheidsstoornis, stigma, en implicaties voor de behandeling. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Feit of fictie: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Twee-jaars stabiliteit van persoonlijkheidsstoornis bij oudere adolescente poliklinische patiënten. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatisch-erratische persoonlijkheidsstoornis symptomen: I. Continuïteit van vroege adolescentie tot in de volwassenheid. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline persoonlijkheidsstoornissen in de tijd. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. De neuropsychologische correlaten van borderline persoonlijkheidsstoornis en suïcidaal gedrag. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Aandachtsmechanismen van borderline persoonlijkheidsstoornis. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. The neuropsychology of borderline personality disorder: a meta-analysis and review. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. J Can Acad Child Adolescenten Psychiatrie. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Verbetering bij borderline persoonlijkheidsstoornis in relatie tot leeftijd. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensionele representaties van DSM-IV borderline persoonlijkheidsstoornissen: relaties met functionele beperkingen. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementatie van dialectische gedragstherapie. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialectische gedragstherapie voor intramurale en ambulante parasuïcidale adolescenten. Adolescenten Psychiatrie. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnostiek van de borderline persoonlijkheidsstoornis in de adolescentie. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.