Og når alt andet fejler, så overvej et langtidsvirkende injicerbart middel
SAN DIEGO – At sortere i det utallige antal antipsykotiske lægemidler i arsenalet til behandling af skizofreni er en skræmmende opgave for enhver kliniker, men to let tilgængelige værktøjer kan hjælpe: antallet af lægemidler, der er nødvendige for at behandle, og antallet af lægemidler, der er nødvendige for at skade.
Dette råd var det primære budskab fra Leslie Citrome, MD, MPH, klinisk professor i psykiatri og adfærdsvidenskab ved New York Medical College i Valhalla, New York, og Christoph Correll, MD, professor i psykiatri og molekylær medicin ved Hofstra Northwell School of Medicine i Hempstead, New York, som var medansvarlige for en session på Psych Congress 2019.
Citrome forklarede, at begge værktøjer er særligt nyttige for klinikere, der behandler patienter med skizofreni, fordi der er så få head-t0-head-undersøgelser af antipsykotiske midler, men der er et væld af undersøgelser, der sammenligner antipsykotiske midler med placebo. Man kan ekstrapolere data fra metaanalyser af disse undersøgelser for at beregne både det antal, der er nødvendigt for at behandle, og det antal, der er nødvendigt for at skade.
“Når det gælder antal, der er nødvendigt for at behandle, eller NNT, søger vi et lavt tal – jo lavere, jo bedre”, sagde han. “Et NNT på 2 ville betyde, at lægemidlet gav en enormt vigtig fordel, et NNT på under 10 betyder, at lægemidlet har en potentiel fordel. Når man overvejer NNH, er et NNH på mere end 10 ønskeligt.”
For eksempel bemærkede han, at Aristada (aripiprazol lauroxil) har en NNH for vægtøgning på 20, for somnolens 21 og 25 for akathisia – hvilket betyder, at det ville kræve behandling af 20 patienter for at få én patient til at tage 7 % eller mere af baselinevægten, behandling af 21 patienter for at få én patient til at opleve somnolens og 25 for at få én patient til at opleve bevægelsesforstyrrelser.
Til sammenligning vil behandling af mindre end 10 patienter med olanzapin eller quetiapin med øjeblikkelig frigivelse betyde, at en enkelt vil tage mere end 7 % af baselinevægten på.
Correll sagde, at de nødvendige sammenligninger kan hentes fra den skelsættende metaanalyse, der sammenligner 32 orale antipsykotiske lægemidler af Huhn et al, der blev offentliggjort i Lancet i juli sidste år.
Men at beslutte sig for en specifik medicin er kun en lille del af den udfordring, som behandlingen af skizofreni udgør. Den måske største hindring for succes er manglende overholdelse af reglerne. “Manglende overholdelse bør stå øverst på listen, hvis en patient ikke synes at reagere eller får tilbagefald”, sagde Citrome og bemærkede, at en undersøgelse viste, at 25 % af patienterne holdt op med at tage medicin inden for 14 dage efter udskrivelsen fra hospitalet, 50 % holdt op inden for 1 år og 75 % inden for 2 år.
Ressourcerne til manglende overholdelse kan opdeles i fire spande:
- Behandlingsrelateret: bivirkninger eller manglende effekt.
- Samfundsrelateret: stigmatisering knyttet til sygdom eller stigmatisering forårsaget af behandlingsbivirkninger (f.eks, tardive dyskinesi).
- Miljø/relationsrelateret: manglende familie eller social støtte.
- Praktiske problemer: økonomiske/transportproblemer.
Correll bemærkede, at overgangen af en patient til en langtidsvirkende injicerbar medicin (LAI) kræver, at klinikere skal foretage motiverende samtaler, for at engagere patienten ved at vise ham eller hende fordelene ved LAI i forhold til oral medicinering.
Han bemærkede, at en undersøgelse, der evaluerede, hvordan klinikere introducerede LAI’er til patienterne, viste, at klinikerne under en indledende samtale kun brugte 9 % af samtalen på at diskutere fordelene ved LAI-behandling. En anden undersøgelse viste, at når klinikere blev spurgt, om de diskuterede LAI’er med patienterne, sagde alle, at de gjorde det, men når patienterne blev spurgt, om LAI’er blev nævnt for dem, sagde kun 33 %, at deres behandler diskuterede LAI’er.
I et interview med BreakingMED sagde Citrome, at han mente, at den største barriere for brugen af LAI var manglende viden blandt klinikere. Nøglen, sagde han, er at argumentere for bekvemmeligheden – en argumentation, der skal gøres gældende over for både klinikere og patienter.
En deltager i Psych Congress, Bethlehem, Pennsylvania psykiater J. Andrew Burkins, MD, fortalte BreakingMED, at han var enig i, at LAI’er løser mange problemer med manglende overholdelse. “Aristada har et godt program til støtte for overgangen til LAI, hvilket gør det meget enkelt,” sagde han.
Finalt bemærkede Citrome, at enhver beslutning om medicinering skal involvere patienten. “Folk har hele tiden fortalt patienten, hvad han skal gøre,” sagde han. “Du er nødt til at give patienten mulighed for at træffe beslutningen sammen med dig.”
Skrevet af Peggy Peck, chefredaktør, BreakingMED, er en tjeneste fra @Point of Care, LLC, som leverer daglige medicinske nyhedsrapporter kurateret til at opfylde de unikke behov hos travle læger og andre sundhedspersoner.