Och när allt annat misslyckas bör du överväga ett långverkande injicerbart läkemedel
SAN DIEGO – Att sortera bland det myriadiska antalet antipsykotiska läkemedel i armamentariumet för schizofreni är ett skrämmande perspektiv för alla kliniker, men två lättillgängliga verktyg kan vara till hjälp: antal som behövs för att behandla och antal som behövs för att skada.
Detta råd var det viktigaste budskapet från Leslie Citrome, MD, MPH, klinisk professor i psykiatri och beteendevetenskap vid New York Medical College i Valhalla, New York, och Christoph Correll, MD, professor i psykiatri och molekylärmedicin vid Hofstra Northwell School of Medicine i Hempstead, New York, som var medordförande för en session vid Psych Congress 2019.
Citrome förklarade att båda verktygen är särskilt användbara för kliniker som behandlar patienter med schizofreni eftersom det finns så få head-t0-head-studier av antipsykotiska medel, men det finns en mängd studier som jämför antipsykotiska medel med placebo. Man kan extrapolera data från metaanalyser av dessa studier för att beräkna både antalet som behövs för att behandla och antalet som behövs för att skada.
”När det gäller antalet som behövs för att behandla, eller NNT, strävar vi efter ett lågt antal – ju lägre desto bättre”, sade han. ”Ett NNT på 2 skulle innebära att läkemedlet erbjuder en enormt viktig fördel, ett NNT på mindre än 10 innebär att läkemedlet har en potentiell fördel. När man överväger NNH är ett NNH på mer än 10 önskvärt.”
För Aristada (aripiprazol lauroxil) noterade han till exempel att det har ett NNH för viktökning på 20, för somnolens 21 och 25 för akathisia – vilket innebär att det skulle krävas att man behandlar 20 patienter för att en patient ska få en viktökning på 7 % eller mer av utgångsvikten, att man behandlar 21 patienter för att en patient ska drabbas av somnolens och att man behandlar 25 patienter för att en patient ska drabbas av rörelsestörningar.
I jämförelse innebär behandling av mindre än 10 patienter med olanzapin eller quetiapin med omedelbar frisättning att en kommer att öka mer än 7 % av kroppsvikten vid baslinjen.
Correll sade att de nödvändiga jämförelserna kan hämtas från den banbrytande metaanalysen som jämför 32 orala antipsykotiska läkemedel av Huhn et al som publicerades i Lancet i juli förra året.
Men att bestämma sig för ett specifikt läkemedel är bara en liten del av den utmaning som behandlingen av schizofreni innebär. Det kanske största hindret för framgång är bristande följsamhet. ”Icke-adhärens bör stå högst upp på listan om en patient inte verkar reagera eller får återfall”, säger Citrome och påpekar att en studie visade att 25 procent av patienterna slutade ta sina mediciner inom 14 dagar efter sjukhusutskrivningen, 50 procent slutade inom ett år och 75 procent inom två år.
Skälen till bristande följsamhet kan delas in i fyra hinkar:
- Behandlingsrelaterat: biverkningar eller bristande effekt.
- Samhällsrelaterat: stigmatisering som är knuten till sjukdomen eller stigmatisering som orsakas av behandlingsbiverkningar (t.ex, tardiv dyskinesi).
- Miljö/relationsrelaterat: brist på familj eller socialt stöd.
- Praktiska problem: ekonomiska problem/transportproblem.
Correll noterade att om en patient ska övergå till ett långverkande injicerbart läkemedel (LAI) krävs det att klinikerna genomför motiverande intervjuer, för att engagera patienten genom att visa honom eller henne fördelarna med LAI jämfört med oral medicinering.
Han noterade att en studie som utvärderade hur kliniker introducerade LAI till patienterna visade att under en inledande diskussion ägnade klinikerna endast 9 % av samtalet åt att diskutera fördelarna med LAI-behandling. En annan studie visade att när kliniker tillfrågades om de diskuterade LAI med patienterna svarade alla att de gjorde det, men när patienterna tillfrågades om LAI nämndes för dem svarade endast 33 % att deras vårdgivare diskuterade LAI.
I en intervju med BreakingMED sade Citrome att han trodde att det största hindret för användning av LAI var bristande kunskap bland kliniker. Nyckeln, sade han, är att argumentera för bekvämligheten – ett argument som måste framföras till både kliniker och patienter.
En deltagare i Psych Congress, Bethlehem, Pennsylvania psykiater J. Andrew Burkins, MD, berättade för BreakingMED att han håller med om att LAI tar itu med många problem med bristande följsamhet. ”Aristada har ett bra program för att stödja övergången till LAI, vilket gör det mycket enkelt”, sade han.
För att avsluta noterade Citrome att alla läkemedelsbeslut måste involvera patienten. ”Folk har hela tiden sagt åt patienten vad han ska göra”, sade han. ”Du måste ge patienten möjlighet att fatta beslutet tillsammans med dig.”
Skrivet av Peggy Peck, chefredaktör för BreakingMED, är en tjänst från @Point of Care, LLC, som tillhandahåller dagliga medicinska nyhetsrapporter kurerade för att tillgodose de unika behoven hos upptagna läkare och annan sjukvårdspersonal.