Et, quand tout échoue, envisagez un injectable à action prolongée
SAN DIEGO – Trier la myriade de médicaments antipsychotiques dans l’arsenal de la schizophrénie est une perspective intimidante pour tout clinicien, mais deux outils facilement disponibles peuvent aider : le nombre nécessaire pour traiter et le nombre nécessaire pour nuire.
Ce conseil était le principal message à retenir de Leslie Citrome, MD, MPH, professeur clinique de psychiatrie et de sciences du comportement au New York Medical College à Valhalla, New York, et Christoph Correll, MD, professeur de psychiatrie et de médecine moléculaire à la Hofstra Northwell School of Medicine à Hempstead, New York, qui ont coprésidé une session au Psych Congress 2019.
Citrome a expliqué que les deux outils sont particulièrement utiles pour les cliniciens qui traitent les patients atteints de schizophrénie parce qu’il y a si peu d’études tête-à-tête sur les agents antipsychotiques, mais il y a une multitude d’études comparant les agents antipsychotiques au placebo. On peut extrapoler les données des méta-analyses de ces études afin de calculer à la fois le nombre nécessaire pour traiter et le nombre nécessaire pour nuire.
« Dans le cas du nombre nécessaire pour traiter, ou NNT, nous recherchons un nombre faible – plus il est faible, mieux c’est », a-t-il déclaré. « Un NNT de 2 signifierait que le médicament offre un bénéfice extrêmement important, un NNT de moins de 10 signifie que le médicament a un bénéfice potentiel. Lorsque l’on considère le NNH, un NNH de plus de 10 est souhaitable. »
Par exemple, il a noté qu’Aristada (aripiprazole lauroxil) a un NNH pour la prise de poids de 20, pour la somnolence 21, et 25 pour l’akathisie – ce qui signifie qu’il faudrait traiter 20 patients pour qu’un seul prenne 7% ou plus du poids de base, traiter 21 patients pour qu’un seul éprouve de la somnolence, et 25 pour qu’un seul éprouve des troubles du mouvement.
Par comparaison, traiter moins de 10 patients avec de l’olanzapine ou de la quétiapine à libération immédiate signifiera qu’un seul prendra plus de 7% du poids corporel de base.
Correll a déclaré que les comparaisons nécessaires peuvent être extraites de la méta-analyse historique comparant 32 antipsychotiques oraux de Huhn et al publiée dans Lancet en juillet dernier.
Mais décider d’un médicament spécifique n’est qu’une petite partie du défi posé par le traitement de la schizophrénie. Le plus grand obstacle au succès est peut-être la non-adhésion. « La non-adhésion devrait être en tête de votre liste si un patient ne semble pas répondre ou fait une rechute », a déclaré Citrome, notant qu’une étude a révélé que 25 % des patients ont cessé de prendre des médicaments dans les 14 jours suivant leur sortie de l’hôpital, 50 % ont arrêté avant un an et 75 % avant deux ans.
Les raisons de la non-observance peuvent être divisées en quatre seaux :
- Liées au traitement : effets secondaires ou manque d’efficacité.
- Liées à la société : stigmate attaché à la maladie ou stigmate causé par les effets secondaires du traitement (ex, dyskinésie tardive).
- Environnement/relations : manque de soutien familial ou social.
- Problèmes pratiques : problèmes financiers/de transport.
Correll a noté que la transition d’un patient vers un injectable à action prolongée (IAL) nécessite que les cliniciens s’engagent dans une entrevue motivationnelle, pour engager le patient en lui montrant les avantages de l’IAL par rapport aux médicaments oraux.
Il a noté qu’une étude qui évaluait la façon dont les cliniciens présentaient les IAL aux patients a révélé que lors d’une discussion initiale, les cliniciens ne passaient que 9% de la conversation à discuter des avantages du traitement par IAL. Une autre étude a révélé que lorsque l’on demandait aux cliniciens s’ils discutaient des LAI avec les patients, tous répondaient par l’affirmative, mais lorsque l’on demandait aux patients si les LAI leur avaient été mentionnés, seuls 33 % disaient que leur prestataire avait discuté des LAI.
Dans une interview avec BreakingMED, Citrome a déclaré qu’il croyait que le principal obstacle à l’utilisation des LAI était le manque de connaissances chez les cliniciens. La clé, a-t-il dit, est de faire valoir la commodité – un argument qui doit être présenté à la fois aux cliniciens et aux patients.
Un participant au congrès Psych, le psychiatre J. Andrew Burkins, MD, de Bethlehem, en Pennsylvanie, a déclaré à BreakingMED qu’il était d’accord pour dire que les IAL répondent à de nombreux problèmes de non-observance. « Aristada a un bon programme pour soutenir la transition vers les LAI, ce qui rend les choses très simples », a-t-il déclaré.
Enfin, Citrome a noté que toute décision concernant les médicaments doit impliquer le patient. « Les gens ont dit à ce patient ce qu’il devait faire tout le temps », a-t-il dit. « Vous devez habiliter le patient à prendre la décision avec vous ».
Écrit par Peggy Peck, rédactrice en chef, BreakingMED, est un service de @Point of Care, LLC, qui fournit des rapports quotidiens d’actualités médicales conservés pour répondre aux besoins uniques des médecins et autres professionnels de la santé occupés.