A když všechno ostatní selže, zvažte dlouhodobě působící injekční léčbu
SAN DIEGO – Třídění nepřeberného množství antipsychotických léků v arzenálu schizofrenie je pro každého lékaře skličující, ale pomoci mohou dva snadno dostupné nástroje: počet potřebný k léčbě a počet potřebný k poškození.
Tato rada byla hlavním poselstvím Leslie Citromeové, MD, MPH, klinické profesorky psychiatrie a behaviorálních věd na New York Medical College ve Valhalle ve státě New York, a Christopha Corrella, MD, profesora psychiatrie a molekulární medicíny na Hofstra Northwell School of Medicine v Hempsteadu ve státě New York, kteří spolupředsedali zasedání na Psych Congress 2019.
Citrome vysvětlil, že oba nástroje jsou užitečné zejména pro klinické lékaře, kteří léčí pacienty se schizofrenií, protože existuje velmi málo head-t0-head studií antipsychotik, ale existuje velké množství studií srovnávajících antipsychotika s placebem. Lze extrapolovat údaje z metaanalýz těchto studií a vypočítat tak počet potřebný k léčbě i počet potřebný k poškození.
„V případě počtu potřebného k léčbě neboli NNT hledáme nízké číslo – čím nižší, tím lepší,“ řekl. „NNT 2 by znamenalo, že lék nabízí nesmírně významný přínos, NNT menší než 10 znamená, že lék má potenciální přínos. Při zvažování NNH je žádoucí, aby NNH byla vyšší než 10.“
Příklad uvedl, že přípravek Aristada (aripiprazol lauroxil) má NNH pro přírůstek hmotnosti 20, pro somnolenci 21 a pro akatizii 25 – to znamená, že by bylo třeba léčit 20 pacientů, aby jeden pacient přibral 7 % nebo více výchozí hmotnosti, léčit 21 pacientů, aby se u jednoho objevila somnolence, a 25, aby se u jednoho objevily poruchy pohybu.
Pro srovnání, léčba méně než 10 pacientů olanzapinem nebo quetiapinem s okamžitým uvolňováním bude znamenat, že jeden pacient získá více než 7 % výchozí tělesné hmotnosti.
Correll uvedl, že potřebná srovnání lze vyčíst z přelomové metaanalýzy srovnávající 32 perorálních antipsychotik, kterou Huhn et al publikovali v časopise Lancet loni v červenci.
Rozhodnutí o konkrétním léku je však pouze jednou malou částí výzvy, kterou léčba schizofrenie představuje. Snad největší překážkou úspěchu je nedodržování léčby. „Non-adherence by měla být na prvním místě vašeho seznamu, pokud se zdá, že pacient nereaguje nebo dochází k recidivám,“ uvedl Citrome s tím, že jedna studie zjistila, že 25 % pacientů přestalo užívat léky do 14 dnů po propuštění z nemocnice, 50 % přestalo do 1 roku a 75 % do 2 let.
Důvody non-adherence lze rozdělit do čtyř okruhů:
- Související s léčbou: vedlejší účinky nebo nedostatečná účinnost.
- Společenské: stigma spojené s nemocí nebo stigma způsobené vedlejšími účinky léčby (např, tardivní dyskineze).
- Související s prostředím/vztahy: nedostatek rodinné nebo sociální podpory.
- Praktické problémy: finanční problémy/doprava.
Correll poznamenal, že přechod pacienta na dlouhodobě působící injekční léčbu (LAI) vyžaduje, aby lékaři vedli motivační rozhovor, aby pacienta zaujali tím, že mu ukáží výhody LAI oproti perorální léčbě.
Poznamenal, že studie, která hodnotila, jak lékaři seznamují pacienty s LAI, zjistila, že během úvodního rozhovoru strávili lékaři pouze 9 % rozhovoru diskusí o výhodách léčby LAI. Jiná studie zjistila, že když byli kliničtí lékaři dotázáni, zda s pacienty diskutují o LAI, všichni odpověděli, že ano, ale když byli pacienti dotázáni, zda jim byly LAI zmíněny, pouze 33 % uvedlo, že jejich poskytovatel o LAI hovořil.
V rozhovoru pro BreakingMED Citrome uvedl, že podle jeho názoru je hlavní překážkou používání LAI nedostatek znalostí mezi lékaři. Klíčem k úspěchu je podle něj přesvědčit o výhodnosti – což je třeba vysvětlit jak lékařům, tak pacientům.
Jeden z účastníků Psychologického kongresu, psychiatr z Bethlehemu v Pensylvánii, doktor J. Andrew Burkins, sdělil společnosti BreakingMED, že souhlasí s tím, že LAI řeší mnoho problémů s nedodržováním léčby. „Společnost Aristada má dobrý program na podporu přechodu na LAI, který to velmi zjednodušuje,“ řekl.
Nakonec Citrome poznamenal, že na každém rozhodnutí o medikaci se musí podílet pacient. „Lidé tomu pacientovi celou dobu říkají, co má dělat,“ řekl. „Musíte pacienta zmocnit k tomu, aby rozhodoval společně s vámi.“
Psala Peggy Pecková, šéfredaktorka časopisu BreakingMED, který je službou společnosti @Point of Care, LLC, jež poskytuje každodenní lékařské zpravodajství sestavené tak, aby sloužilo jedinečným potřebám zaneprázdněných lékařů a dalších zdravotnických pracovníků.