Abstract
Sakralfraktur er ofte et resultat af højenergitraumer. De fleste insufficiensfrakturer af korsbenet ses hos kvinder efter 70-årsalderen. Frakturer af korsbenet er sjældne og er som regel kombineret med en samtidig bækkenfraktur. Transverse sakralfrakturer er endnu mindre hyppige og udgør kun 3-5 % af alle sakralfrakturer. Denne type frakturer udgør en diagnostisk udfordring. Vi rapporterer om et unikt tilfælde af isoleret tværgående sakrumfraktur hos en ung mand, der blev udsat for et lav-energi traume. Patienten præsenterede sig på vores skadestue efter flere timer efter skaden og blev diagnosticeret ud fra kliniske træk og røntgenografiske fund.
1. Indledning
Rapporter om tværgående frakturer af sacrum i litteraturen er ikke almindelige. Dette problem er blevet tilskrevet mest til udfordringen med at opnå diagnostiske røntgenogrammer, men også til det faktum, at denne type fraktur sjældent mistænkes . En langsgående fraktur af korsbenet kan være forbundet med ca. 45 % af bækkenfrakturerne. En tværgående fraktur af korsbenet er imidlertid endnu mindre hyppig og tegner sig kun for 4,5 % af sakralfrakturerne hos mennesker . Nedre sakrale tværgående frakturer skyldes ofte en direkte traumatisk kraft mod halebenet, og de er relateret til fald og resulterer i brud på korsbenets kyphos for det meste gennem kroppen af de nederste 4-5 sakrale ryghvirvler. I sjældne tilfælde kan disse frakturer ledsages af neurologisk underskud. Den endelige diagnose er ofte forsinket, hvis røntgenbillederne ikke er af tilstrækkelig kvalitet, og hvis de ikke undersøges specifikt for læsionen. De fleste neurologiske skader, der er forbundet med forsinkelser i diagnosen, er . Her rapporteres et tilfælde af nedre fjerde sakralhvirvelfraktur i forbindelse med lav-energifald, som blev diagnosticeret ved klinisk mistanke og passende røntgenogram.
2. Case Report
En 37-årig mand blev indlagt på skadestuen (ED) med lændesmerter og ømhed efter skade. Han faldt på ryggen på et ujævnt underlag for tre timer siden. Ved undersøgelsen var der ingen svaghed eller anæstesi i begge nedre lemmer og manglende evne til at tømme urin og til at kontrollere tarmfunktionen. Røntgenografi af bækkenet afslørede uregelmæssigheder i de buede linjer i de to nederste sakralforamina i forbindelse med en tværgående sakrumfraktur gennem fjerde sakralhvirvel (figur 1). Frakturlinjen fra det forreste til det bageste aspekt af det fjerde sakralsegment uden forsnævring af sakralkanalen blev senere bekræftet ved lumbosakral tomografi. Da patienten ikke havde noget neurologisk underskud, blev han udskrevet hjem samme dag med anbefalinger om sengeleje og smertestillende medicin.
Anteroposterior røntgenografi af lumbosakralområdet, der viser en tværgående frakturlinje i højre og forreste aspekt af den fjerde sakralhvirvel.
3. Diskussion
Isolerede frakturer af sacrum er sjældne, og generelt forekommer disse i kombination med bækkenrandfrakturer . Sakralfrakturer skyldes almindeligvis højenergitraumer. Isolerede sakralfrakturer, der opstår som følge af forskydningskræfter på bækkenringen, ses sjældnere, og de er almindeligvis transversalt orienterede . De fleste sakrumfrakturer forekommer hos kvinder (94,3 %) i en fremskreden alder (gennemsnitsalder: 70,6 år). En fuldstændig og omhyggelig fysisk og neurologisk undersøgelse vil bidrage til en endelig diagnose ved mistanke om denne sjældne skade. Der bør være mistanke om et brud på korsbenet ved tilstedeværelse af smerter og ømhed i lænden eller i korsbenet . Afhængigt af graden af rodpåvirkning kan der desuden forekomme hypæstesi eller segmenter, der giver fornemmelse for det bageste aspekt af låret, det posterolaterale aspekt af læggen og fodsålen. Det tredje sakralsegment involverer ikke kun den øverste mediale side af låret, men også en del af sakralregionen. Den perianale region, anus, penis, den bageste del af pungen og den bageste del af labia majora innerveres gennem den fjerde og femte sakrale nerverod. Det er disse områder, der skal undersøges omhyggeligt for at finde beviser for en sakralfraktur . I det foreliggende tilfælde førte skaden til en stabil sakralfraktur, der var forbundet med lændesmerter og sakral ømhed, selv om han var en ung mand og havde fået et lav-energitraume på grund af et fald på jorden, til en stabil sakralfraktur. Transverse sakralfrakturer er blevet klassificeret som øvre og nedre frakturer. Nedre sakrale transversale frakturer skyldes ofte direkte traumatisk kraft. Sjældent kan det medføre neurologiske skader . Musklerne i de nedre lemmer forsynes af flere perifere nerverødder, fortrinsvis over det andet sakrale niveau. Derfor vil der ikke udvikles nogen omfattende lammelse hos patienter, der kun har en sakral fraktur, som i det foreliggende tilfælde. Hvis der er tale om en sådan lammelse, bør der være mistanke om andre associerede skader. Nogle af patienterne med transversale sakralfrakturer udviser et neurologisk underskud af betydning, som hovedsagelig vedrører tarmene eller blæren . Desuden bør man altid være opmærksom på blæren, fordi det neurologiske underskud måske ikke er synligt umiddelbart efter skaden Lumbalgi, smerter i de nedre lemmer, funktionsnedsættelse af blære og tarm synes at skyldes en forsnævret lumbalkanal, en diskus-nervesrod-konflikt eller en vertebral fraktur . Der blev ikke påvist noget neurologisk underskud i dette tilfælde ved ankomsten og i løbet af den 12 timers observation på skadestuen. Som beskrevet af Rowell involverer transversale sakralfrakturer næsten altid de tre nederste segmenter af korsbenet (S3-S5). Den ligamentære støtte i denne region udgøres af det sacroiliacale ligament, det sacrospinøse ligament og, endnu vigtigere, det sacrotuberøse ligament. Stikbenet kan fungere som en løftestang på korsbenets krop. Den kraft, der udøves på denne måde, modvirkes primært af de netop nævnte ligamentstrukturer. I det foreliggende tilfælde blev den brækkede fjerde sakralhvirvel, der blev skadet af en af de ovenfor nævnte mekanismer, drevet fremad, hvilket resulterede i en skade på sakralregionen. Diagnosen stilles ofte sent, eller undertiden stilles den slet ikke. Standardrøntgenoptagelser af lumbosakralregionen af tilstrækkelig kvalitet kan i alle tilfælde forudsige almindelige degenerative læsioner eller frakturforskydning, der indsnævrer sakralkanalen, og de synes tilstrækkelige til at stille en endelig diagnose af sakralfrakturer. Hvis kvaliteten af røntgenbillederne ikke er tilstrækkelig, er sakrumsfrakturer diskrete, uden forskydning, ofte skjult af gas, stercoral stase eller vaskulære forkalkninger. I denne situation er en computertomografi af lumbosakralregionen altid obligatorisk for at bekræfte diagnosen . Behandlingen af tværgående sakralfrakturer, der ikke er kompliceret af neurologiske underskud, bør være konservativ. I tilfælde af sakralrodsskader med forskudt sacrumfraktur anbefales dog dekompression som f.eks. gibbectomi . Resultaterne af operativ dekompression er omdiskuterede, og selv konservativ behandling er blevet anbefalet.
4. Konklusion
Da isolerede tværgående sacrumfrakturer sjældent ses, og det kan være en udfordring at få relevante røntgenbilleder, kan den tidlige diagnose blive overset. ED-lægen bør have mistanke om denne type frakturer ved tilstedeværelse af lændesmerter eller sakral smerte og ømhed. Konventionelle røntgenbilleder kan gøre det muligt at visualisere en tværsakralfraktur, hvis kvaliteten af røntgenbillederne er tilstrækkelig god. I de fleste tilfælde består behandlingen af analgesi, sedation og sengeleje.
Interessekonflikter
Ingen af forfatterne har nogen økonomiske eller andre interessekonflikter i forbindelse med denne artikel.