7.2.2 Hæmatologiske tumorer
Mdrl- og MDR1 mRNA-niveauer er blevet målt i hæmatopoietiske dyskrasier af forskellige grupper (H12, 16). I en tidlig undersøgelse blev P-glykoprotein påvist i to tilfælde af refraktær akut ikke-lymfoblastisk leukæmi (ANLL) ved hjælp af en immuncytokemisk test (M1). Det blev i denne undersøgelse bemærket, at procentdelen af perifere blodceller, der blev farvet med anti-P-glykoprotein-antistoffer, steg med efterfølgende behandling. I en anden undersøgelse, hvor der blev anvendt en MDR1-genprobe, blev der fundet øget MDR1 mRNA-ekspression hos en ud af 10 patienter med akut lymfoblastisk leukæmi (F9). Ito et al. (16) anvendte immunocytokemi og Southern- og Northern-hybridiseringsanalyser i en undersøgelse af 19 tilfælde af voksen akut leukæmi. De fandt, at P-glykoproteinekspression og MDR1-genamplifikation sjældent forekom i leukæmiske celler på tidspunktet for den første præsentation såvel som ved tilbagefald, og konkluderede således, at klassisk multidrugresistens ikke kan forklare refraktærheden over for antileukæmiske lægemidler hos de fleste voksne patienter med akut leukæmi. Andre har imidlertid fundet beviser for øget ekspression.
Holmes et al. (H12) screenede perifert blod eller knoglemarv fra patienter med myelodysplastiske syndromer og akut myeloblastisk leukæmi og fandt øget MDR1 mRNA hos 18 ud af 40 patienter. Ekspression af MDR1-genet på lavt niveau kan påvises i større procentdele af leukæmipatienter ved PCR-analyse (R1O).
I 63 patienter med nydiagnosticeret akut myeloid leukæmi (AML) fandt Pirker et al. (P6), at 71 % var positive for MDR1-genekspression. Disse patienter havde en 53 % komplet responsrate, hvilket var betydeligt lavere end den 89 % responsrate, der blev observeret i den MDR1-negative gruppe. 71 % af patienterne i den positive gruppe døde i løbet af den 14 måneders observationsperiode, mens kun 22 % døde fra den negative gruppe. Både den sygdomsfri overlevelse og den samlede overlevelse var signifikant højere for den negative gruppe.
Voksen akut lymfatisk leukæmi (ALL), voksen ikke-lymfatisk leukæmi (ANLL), non-Hodgkin-lymfom og kronisk myelogen leukæmi (CML) i blastkrise blev fundet at have lejlighedsvis høje eller intermediære niveauer af MDR1 mRNA-ekspression (G13).
Marie et al. (M5) undersøgte en serie på 41 voksne patienter med akutte leukæmier, som omfattede fem tilfælde af ALL, 23 tilfælde af AML og 13 sekundære leukæmier. De rapporterede høje niveauer af MDR1-ekspression hos 50 % af de patienter, der havde modtaget tidligere kemoterapi. I modsætning hertil udtrykte kun 19 % af de tidligere ubehandlede patienter MDR1. Der blev foretaget seriel bestemmelse af fire tilfælde, og der blev observeret en stigning i MDR1-ekspressionen i to af de fire.
I en serie på 36 børn og 23 voksne med ALL var der en højere tilbagefaldsrate og en forringet samlet overlevelse blandt P-glykoprotein-positive tilfælde i begge patientgrupper (G10). Multivariat analyse viste, at disse resultater var uafhængige af alder, immunfænotype eller tumorkaryotype.
Michieli et al. (M16) undersøgte P-glycoproteinekspressionen i 59 tilfælde af ANLL og fandt, at den var forhøjet hos patienter med tilbagefald sammenlignet med tidspunktet for diagnosen. Manglende succes med frontlinjebehandling, som omfattede daunorubicin, var forbundet med en progressiv stigning i P-glycoproteinekspressionen. I en større undersøgelse undersøgte Campos et al. (C2) 150 patienter med nydiagnosticeret ANLL og rapporterede, at leukæmier, der stammer fra tidligere myelodysplasisyndromer eller er induceret af terapi, ofte var positive ved immunohistokemi. De definerede et positivt tilfælde som et tilfælde, hvor > 20 % af leukæmicellerne blev farvet af det monoklonale antistof MRK16. Det blev rapporteret, at responserne på kemoterapi var betydeligt lavere hos de patienter, hvis tumorer var P-glykoprotein-positive (32 % komplet responsrate) end hos dem, der var negative (81 % komplet responsrate). Der var også en sammenhæng mellem P-glycoprotein-ekspression og CD34+-ekspression. De konkluderede, at P-glycoprotein er en vigtig prognostisk indikator i ANLL.
Tsuruo et al. (T15) fandt, at 50 % af patienterne med CML i blastkrise udtrykte forhøjede niveauer af både P-glycoprotein- og MDR1 RNA-niveauer. Kuwazuru et al. (K17) rapporterede også øgede niveauer fra CML-patienter i blastkrise. De observerede, at niveauerne steg på tidspunktet for tilbagefald, og at de patienter, hvis tumorer var positive, sjældent reagerede på kemoterapi.
Ved undersøgelse af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) fandt Holmes et al. (H13) øget MDR1-ekspression hos 18 ud af 34 patienter, herunder 14, der havde modtaget tidligere kemoterapi. Sekventiel analyse af flere af disse patienter tydede på, at ekspressionsniveauet steg som reaktion på kemoterapi og faldt til basale niveauer, når behandlingen blev stoppet. Ludescher et al. (L9) undersøgte både MDR1-ekspression og -funktion i en række CLL-patienter. De undersøgte 42 konsekutive patienter, hvoraf 23 havde modtaget tidligere kemoterapi, ved hjælp af flowcytometri, idet de anvendte rhodamin-123 til at vurdere P-glykoprotein-funktionen. Enogfirs procent af patienterne havde et markant fald i rhodaminakkumulering. Dette fald var uafhængigt af tidligere behandlingsstatus, men patienter, der havde modtaget tidligere kemoterapi, som omfattede mindst ét lægemiddel, der var forbundet med MDR-fænototypen, havde en højere procentdel rhodamin-negative celler. MDR1-genekspression blev vurderet ved PCR-analyse og viste sig at være forhøjet i 25 ud af 26 undersøgte tilfælde. Ekspression af MDR1 var signifikant korreleret med rhodaminudstrømning og var heller ikke korreleret med sygdomsstadie, lymfocytantal eller sygdomsvarighed.
Myelodysplastiske syndromer er karakteriseret ved en relativ resistens over for kemoterapi (G1). Flere grupper har nu påvist øget MDR1/P-glykoproteinekspression ved myelodysplasi (H12, L6, S23). List et al. (L6) rapporterede en signifikant sammenhæng mellem P-glykoproteinekspression og CD34+ ekspression, et resultat, som er blevet bekræftet af andre (S23). CD34+ celler repræsenterer en umoden stamcellefænotype og kan varsle en højere risiko for leukæmisk transformation (S23).
Multipel myelom er karakteriseret ved en høj indledende responsrate på kemoterapi og den eventuelle fremkomst af erhvervet lægemiddelresistens (D4). I sidste ende gør dette denne sygdom uhelbredelig (K18). Flere kliniske undersøgelser har fastslået, at P-glykoprotein udtrykkes hos myelompatienter med kliniske tegn på lægemiddelresistens (D3, D4, E3, S4).
Grogan et al. (G21) har påvist en stærk korrelation hos multiple myelompatienter mellem P-glykoproteinekspression og tidligere kemoterapi med vincristin eller doxorubicin. De undersøgte en serie på 106 på hinanden følgende knoglemarvsprøver fra 104 myelompatienter. Myelompatienter uden forudgående kemoterapi havde en lav forekomst af P-glycoprotein-ekspression (6 %), mens de, der modtog kemoterapi, havde en betydeligt højere forekomst af P-glycoprotein-positivitet (43 %). Når den samlede dosis af vincristin oversteg 20 mg, steg ekspressionen til 50 %, og når doxorubicin oversteg 340 mg, blev der observeret P-glykoproteinekspression i 83 %. Når patienterne fik både høje vincristin- og doxorubicin-doser, var forekomsten af P-glycoproteinekspression 100 %. Sygdommens varighed var ikke en signifikant variabel, og P-glykoprotein korrelerede heller ikke med immunofænotypiske eller andre kliniske faktorer.
Men blandt lymfomer er detekterbare niveauer af P-glykoprotein ualmindeligt (2 %) hos ubehandlede patienter og hyppigt (64 %) hos dem med klinisk lægemiddelresistent sygdom (M20). Disse resultater stemmer overens med de høje responsrater for lymfomer på indledende kemoterapi (75-95%, afhængigt af sygdomsstadiet) og den betydeligt lavere responsrate ved recidiverende sygdom. Flere rapporter viser, at tilstedeværelsen af P-glykoprotein i maligne lymfomer er forbundet med dårligt respons på behandling (D5, N2, P4). Nylige kliniske data tyder på, at P-glykoprotein-positive lymfom-patienter har gavn af alternativ supplerende behandling med kemosensibiliserende midler (f.eks. verapamil, kinin og cyclosporin A), som kan binde P-glykoprotein på en kompetitiv måde og vende effekten af udstrømningspumpen (M20). Blandt 18 patienter med lægemiddelresistent lymfom reagerede 72 % på standardkemoterapi plus de tilsatte P-glykoprotein-kemosensibilisatorer, hvilket tyder på en fordel for denne alternative behandling hos omhyggeligt udvalgte lymfom-patienter med kliniske tegn på multiresistens over for flere lægemidler og påviseligt P-glykoprotein (M20). Dette tyder på, at P-glykoprotein er et vigtigt objekt for klinisk immunofenotypisk undersøgelse blandt lymfom-patienter.
Det er således nu veletableret, at MDR-celler, selv om de ikke kan påvises i alle tilfælde, er klinisk påviselige i mange forskellige humane kræftformer og kan vise sig at være en vigtig prognostisk faktor.