Ekstrapyramidale bivirkninger og tardive dyskinesi. Ville du kunne genkende dem, hvis du så dem?
Antiemetiske, antispasmodiske og prokinetiske lægemidler, der almindeligvis anvendes i gastroenterologi, er neuroleptika, en klasse af lægemidler, som omfatter antipsykotika, der anvendes til behandling af skizofreni.
Disse lægemidler er i stand til at forårsage alvorlige og potentielt permanente bivirkninger. Manifestationen af neuroleptiske lægemiddelbivirkninger kan variere fra dramatiske og invaliderende til meget subtile. Det er gentagne gange blevet påvist, at disse bivirkninger ofte går ubemærket hen.
Læger, der ordinerer prokinetika, antiemetika og antispasmodika, skal være i stand til at genkende disse bivirkninger. En fuldstændig beskrivelse af de mest almindelige bevægelsesbivirkninger og den tilsvarende medicinske betegnelse er medtaget som en ressourceliste for fagfolk og patienter.
BAGGRUND
Alle lægemidler, der er i stand til at forårsage ekstra pyramidale bivirkninger (EPS) og tardiv dyskinesi (TD), er pr. definition et neuroleptikum, der på latin betyder “gribe neuronet”. Det er en udbredt antagelse, at kun patienter, der behandles for psykiatriske lidelser som f.eks. skizofreni, er i risiko for neuroleptiske bivirkninger, men flere gastroenterologiske lægemidler har den samme bivirkningsprofil som Thorazine. Patienter, der tager disse lægemidler, skal overvåges nøje for at forhindre potentielt irreversible bivirkninger.
Psykiatere er længe blevet uddannet til at genkende tegn og symptomer på EPS og TD, og en stor del af lægernes uddannelse har været rettet mod dem, men det er alligevel veldokumenteret, at de ofte overser symptomerne. I nogle undersøgelser opfanger eksperter på området dobbelt så mange tilfælde af tardive som nyuddannede psykiatere.
De fleste andre læger er aldrig blevet uddannet til at genkende de mange forskellige manifestationer af EPS og TD. Disse tilstande kan være særligt vanskelige at genkende hos børn, selv for dem med særlig uddannelse.
Forholdet mellem neuroleptiske lægemidler og bevægelsesforstyrrelser er yderst komplekst og forvirrende. Et neuroleptikum kan forårsage bevægelsessymptomer hos en patient, men det samme lægemiddel kan også midlertidigt undertrykke symptomerne eller forsinke symptomdebut hos den samme patient. Symptomerne optræder ofte først i forbindelse med udtagning af medicinen. Bevægelsessymptomer kan opstå spontant, men de er ofte klart fremkaldt af medicin. Den bedste måde at undgå permanente bevægelsesforstyrrelser på er at anvende neuroleptika med stor forsigtighed og overvåge patienterne nøje for begyndende symptomer.
TERMINOLOGI
Der findes to hovedklassifikationer af bevægelsesforstyrrelser, dystonier og dyskinesier. Der er også to tidsrammer, der anvendes til at klassificere symptomdebut. Dystonier er spasmer af individuelle muskler eller grupper af muskler. De kan være vedvarende eller intermitterende, pludselige eller langsomme, pludselige eller langsomme, smertefulde eller smertefri. De kan påvirke alle kroppens frivillige muskler, herunder stemmebåndene. Bevægelserne ved dystoni kan virke meget bizarre og bevidste, men er ufrivillige.
Dyskinesier er ufrivillige, ofte hyperkinetiske bevægelser af forskellige typer, som ikke har noget formål og ikke kan kontrolleres fuldt ud af patienten. Nogle er tilfældige, nogle er rytmiske, de fleste ser meget mærkelige ud og er socialt stigmatiserende.
De kan påvirke evnen til at igangsætte eller stoppe en bevægelse som ved Parkinsons sygdom. De kan påvirke den glatte bevægelse af et led, hvilket resulterer i en rykagtig artikulation. Pludselige og tilsyneladende voldsomme bevægelser af et lem er almindelige, ligesom gyrationer af enhver kropsdel er almindelige. Tics og ufrivillige vokaliseringer er relateret til dyskinesier.
Extrapryramidale bivirkninger (EPS) beskriver bevægelsesbivirkninger, der begynder i de tidlige faser af behandlingen med et neuroleptisk lægemiddel. Tidligt indsættende symptomer har tendens til at forsvinde hurtigt og fuldstændigt, når patienten afvænnes fra den eller de forstyrrende medicin(er). Ordet henviser til symptomer, der stammer fra en specifik del af hjernen, som forfiner og modulerer bevægelse.
Tardive dyskinesi/dystoni (TD) betyder simpelthen sen debut af de samme EPS-bevægelsesbivirkninger.
De kan dukke op efter måneders problemfri behandling, eller de kan begynde at dukke op, når dosis sænkes, eller når lægemidlet trækkes tilbage. Symptomerne optræder generelt kort tid efter lægemiddelafvænning, selv om de kan optræde måneder senere. Der sættes nu spørgsmålstegn ved den tidligere grænseværdi på tre måneder efter afvænning.
Tardive reaktioner kan forsvinde hurtigt, men disse sene reaktioner er mere tilbøjelige til at være vedvarende eller permanente.
Symptomer, der varer ved i seks til tolv måneder, anses for at være permanente, selv om de kan aftage lidt i løbet af flere år. Maskering er det udtryk, der bruges til at beskrive lægemidlets evne til at dække over de toksiske symptomer, som det frembringer.
EPIDEMIOLOGI
Undersøgelser af bevægelsessymptomer hos patienter, der tager neuroleptika for skizofreni, viser prævalensrater, der varierer fra 0,5 % til næsten 70 %. Undersøgelser, der undersøger dette brede spektrum af offentliggjorte prævalensrater, viser, at forskellene højst sandsynligt skyldes observatørens dygtighed. Bevægelsesforstyrrelser forårsaget af motilitets- og antispasmodiske lægemidler til behandling af gastrointestinale sygdomme anses generelt for at være sjældne.
Denne antagelse er sandsynligvis farlig og unøjagtig. Små undersøgelser af især metaclopramid viser EPS og TD hos op til 30 % af patienterne. I betragtning af TD’s ødelæggende og potentielt permanente karakter bør man være yderst forsigtig med kun at anvende neuroleptika, når det er absolut nødvendigt, og i så lave doser som muligt.
RISIKOFAKTORER
De fleste risikovurderingsundersøgelser om EPS og TD er blevet gennemført hos patienter med skizofreni. Hos disse patienter er TD forbundet med højere alder, højere medicindoser og længere behandlingsperioder; dvs. samlet eksponering. Kvinder synes også at have en højere risiko.
Kombinationsbehandling med andre lægemidler, der kan forårsage neuroleptiske bivirkninger, øger sandsynligvis risikoen for EPS og TD. Dette omfatter både traditionelle antipsykotika og de nyere, “atypiske” antipsykotika, som stadig indebærer en vis risiko. Så almindelige stoffer som alkohol og forkølelsesmedicin har en vis risiko for TD og EPS. Der skal også udvises forsigtighed med patienter, der tager antikonvulsiva, antihistaminer, barbiturater eller antidepressiva, da nogle lægemidler i disse kategorier har en høj risiko for EPS og TD.
Underliggende “bløde neurologiske” faktorer eller mental retardering er væsentlige risikofaktorer i forbindelse med udvikling af TD.
Mange eksperter advarer om, at nedtrapning til lægemiddelfrie perioder et par gange om året er nødvendig for at fastslå, om en patient har “skjulte” symptomer, der maskeres af den fortsatte brug af lægemidlet. Andre eksperter mener, at denne cykling til og fra i “lægemiddelferier” kan fremkalde en tardiv reaktion og er en yderligere risikofaktor.
RECOGNIZERING AF BIVIRKNINGER AF NEUROLEPTIKA
Bevægelsessymptomer kan være så subtile, at en psykiater eller neurolog med speciale i bevægelsesforstyrrelser kan være den eneste ekspert, der opfanger dem. Men hos mange uheldige patienter er symptomerne synlige fra blokkevis afstande.
Bevægelsessymptomer er generelt ikke til stede under søvn, kan forværres ved stress, og patienterne kan ofte undertrykke disse symptomer i en kort periode ved hjælp af intens koncentration. Bevægelsessymptomer kan være til stede ensartet hele dagen, eller de kan have et døgnmønster.
Nogle specifikke bevægelsessymptomer er mere generende under hvile og aftager under frivillig bevægelse. Andre specifikke symptomer er kun problematiske under frivillig bevægelse.
Bevægelsessymptomer kan vokse og aftage over tid, og bevidst provokation kan være nødvendig for at fremkalde symptomet i en klinisk sammenhæng. Dette gøres typisk ved at distrahere patienten med samtale eller ved at bede ham udføre en mental opgave, f.eks. matematik, som kræver intens koncentration.
Tunge- og ansigtssymptomer er ofte de første, der optræder, og en grundig neurologisk undersøgelse omfatter omhyggelig observation af tungen i munden og udstikkende tunge. EPS og TD kan efterligne sygdomme som Parkinsons sygdom, Tourettes syndrom, Huntingtons Chorea, tics, cerebral parese, slagtilfælde og hyperaktivitet.
De bliver ofte forvekslet med psykiatriske forstyrrelser, og patienterne kan blive udstødt. Under episoder af dystoni trækker modsatrettede muskler, der burde slappe af, sig sammen. Dette kan resultere i et lem, der virker forvrænget. En af de mest almindelige manifestationer er en ankel, der vrider sig og ikke vil bære vægt. I nogle tilfælde vil muskelgrupper, der ikke burde være involveret i den aktivitet, der forsøges, blive involveret. Resultatet kan være skuldre, der svinger voldsomt under gang, eller en hel arm og skulder, der kramper og forvrænger sig, mens hånden holder en kuglepen. I nogle tilfælde kan den modsatte hånd/arm/skulder også forvride sig i en pervers sympati.
Nogle patienter finder finurlige tricks, der kan kortslutte en dystoni eller dyskinesi. F.eks. finder nogle få patienter med torticollis, at det kan stoppe muskelspasmerne at stryge over kæben eller røre ved baghovedet. I en rapport beskrives en patient med en alvorlig gangforstyrrelse, som fandt ud af, at det at kaste en lille genstand fra hånd til hånd gjorde det muligt for ham at gå mere normalt. Af denne grund bør patienterne spørges om eventuelle mærkelige manerer.
Ud over at forårsage bevægelsesforstyrrelser er neuroleptika, der anvendes i gastroenterologi, i stand til at forårsage et væld af andre symptomer, som måske ikke automatisk forbindes med lægemidlet: savlen, autonom ustabilitet, depression, kognitiv afmatning, forvirring, flad affekt, agitation, rastløshed, irritabilitet, hovedpine, uordnet tænkning, hukommelsesændringer, ændrede fornemmelser eller opfattelser, problemer med at genfinde ord og mange andre.
Lokaliserede symptomer
Symptomer på hals/hals/ryggen
Associerede bevægelsessymptomer
Muskelspasmer i nakken (cervikale), som trækker hovedet til siden (torticollis), fremad og nedad (antecollis) eller opad (retrocollis), er ofte smertefulde. En ekstrem bøjning i taljen er sjælden (Pisa-syndrom eller pleurothotonus). Den mest ekstreme form for rygbøjning kan bringe hele kroppen ud af sengen undtagen baghovedet og hælene (opisthotonus). Bækkenvipning eller gyrationer (aksial hyperkinesi) kan synes at være selvstimulerende eller seksuelt betinget. Jacknifing henviser til pludselig bøjning i taljen.
Gang/gangforstyrrelse
Associerede bevægelsessymptomer
En uorganiseret gang (ataksi) kan være så subtil som en fod, der lejlighedsvis ruller ind imellem, eller så dramatisk og absurd som en Monty Python-rutine. Patienten kan virke klodset, snublende, trampende eller beruset. En manglende evne til at begynde at gå, som om man er limet fast til gulvet, og derefter en manglende evne til at stoppe, eller en skuffende gang er karakteristisk for tardiv Parkinsonisme.
Orale ansigtssymptomer
Associerede bevægelsessymptomer
Oral-mandibulære/buccal-sproglige symptomer omfatter tyggebevægelser (undertiden kaldet “Wrigley-tegn”), bidning med næserynker (“Kanin-syndromet”), tunge, der stikker sig ind i kinden (“Bon Bon-tegn”), grimasser, surmulen og gentagne synkebevægelser. Kæben kan åbne eller lukke sig eller låse sig (trismus/lockjaw), hvilket gør det vanskeligt at spise. Tungen kan rage hurtigt frem (“Fly Catcher”) eller hænge slapt (tonisk). Patienten kan lave suge/kysse/klikke/klikke/kliklyde. Patienten kan bide sig selv i kinderne eller tungen. Øjenbrynene kan hæves (“Spock-øjenbryn”) eller sænkes, hvilket får personen til at virke hovmodig eller vred. Symptomer, der er begrænset til den nederste del af ansigtet, kan kaldes Miege-syndromet. Tandslibning (bruxisme) kan forekomme under søvnen. Nogle symptomer kan afbrydes ved at røre ved læberne eller andre tricks. Nogle patienter med tardiv Parkinsonisme mangler ansigtsudtryk (maskelignende ansigtsudtryk), og de kan savle.
Fingerbevægelser
Associerede bevægelsessymptomer
Fingerbevægelser minder ofte om at spille “luftguitar”, “luftklaver” eller en særlig bevægelse kaldet “milkmaid grip”. Skrivekrampe er en alvorlig krampe i hele hånden eller armen. Den modsatte arm kan også få krampe. Dette er mere end træthed og kan fremkaldes af andre finmotoriske aktiviteter end at skrive. “Pill rolling”-fingerbevægelser (gnidning af tommelfinger og fingre i en bevægelse, der ligner den gestus, der betyder “penge”) er mere almindelige i forbindelse med medicininduceret parkinsonisme.
Lemme-symptomer
Associerede bevægelsessymptomer
Flakkende bevægelser, der involverer et helt lem, kan virke kampagtige som et slag eller et karatespark (ballisme) eller kan virke som at løfte en hånd for at stille et spørgsmål. Dette er en af de få bevægelser, der forekommer under søvn. Nogle patienter med tardiv parkinsonisme har lembevægelser, der er rykvise og har en ratchet-lignende kvalitet (tandhjulsstivhed).
Øjensymptomer
Associerede bevægelsessymptomer
Blinkning af begge øjenlåg (blepharospasmer) kan være så alvorlig, at patienten er lovligt blind. Øjnene kan rulles i alle retninger (oculogyrisk krise).
Vokaliseringer, vejrtrækning, synkning
Associerede bevægelsessymptomer
Vokale tics som grynten, rømning af halsen, bandeord (coprolalia) og ekko af ord eller lyde (echolalia) er mulige. Stemmebåndene kan krampe (dysfoni), hvilket gør stemmen hakkende, kvælerisk, åndsvag eller forårsager en hæst klingende lyd ved indånding (stridor). Stemmebåndene kan klemme sig sammen (laryngospasme/obstruktiv apnø/dysepnø). Talen kan være sløret (dysartri) eller have en kvalitet, der normalt forbindes med en hjerneskade (bulbar). Synkningen kan være ukoordineret (dysfagi).
MONITORING AF BEVÆGELSES SYPTOMER
Den Abnormale Involuntary Movement Scale, (AIMS) er tilgængelig online og giver en hurtig og systematisk måde at vurdere en række almindelige bevægelsessymptomer på. Denne skala er ikke nyttig til at skelne mellem de mange typer af bevægelsesforstyrrelser, og den kan ikke skelne mellem medicininducerede symptomer og spontane symptomer. Flere andre skalaer er almindeligt anvendte, og en fuldstændig diskussion af deres fordele og korrekte anvendelse findes i “Assessment of drug-related movement disorders in schizophrenia”. Da forskellige klynger af symptomer kan foreslå forskellige behandlinger, kan det være ønskeligt med en fuldstændig undersøgelse hos en bevægelsesspecialist.
BEHANDLING
Behandling af bevægelsesbivirkninger, der optræder tidligt under behandlingen (EPS), opnås generelt ved langsomt at trække lægemidlet tilbage eller sænke dosis.
Når lægemidlet anvendes til behandling af en større psykiatrisk sygdom som f.eks. skizofreni, kan det muligvis ikke lade sig gøre at trække lægemidlet tilbage. Anticholinergiske lægemidler kan være nyttige ved EPS, men er det generelt ikke. Betablokkere er også blevet forsøgt.
Behandling af sent indsatte (TD) bevægelsessymptomer og syndromer kan være meget mere kompleks. Det kan være nødvendigt at foretage en meget langsom udtrapning af lægemidlet, og der kan forsøges lægemidler til at modvirke symptomerne. Desværre er anticholiergiske lægemidler generelt ikke så nyttige ved sent indsættende symptomer og kan lejlighedsvis forårsage paradoksal forværring. Det kan være nyttigt at rådføre sig med en specialist i bevægelsesforstyrrelser, og i komplekse tilfælde kan det være nødvendigt at henvise til en specialist.
Den lange liste over lægemidler, der kan anvendes til at reducere TD-symptomer, vidner om vanskeligheden ved behandling af denne iatrogene sygdom. Mange tilfælde af TD reagerer ikke godt på de nuværende tilgængelige behandlinger, og der er mange nye behandlinger ved at blive undersøgt, herunder vitaminer, der virker som frie radikaler. E-vitamin og B6-vitamin har begge vist sig at være gavnlige til at forebygge udviklingen af TD, selv om de ikke har været effektive til behandling af sygdommen, når den først er udviklet.
Der forskes i brugen af aminosyrer med forgrenede kæder.
PEDIATRISKE OVERVEJELSER:
Ekendelse af bevægelsesbivirkninger hos børn er særligt problematisk. Spædbørn er mere tilbøjelige til at have boksende armbevægelser, cyklende benbevægelser eller generaliseret hypertoni, hvilket alt sammen er ualmindeligt hos voksne.
En gangforstyrrelse er måske ikke tydelig hos et barn, der lige er ved at lære at gå. Motorisk rastløshed hos et førskolebarn kan ligne urinsyge. Tidligt indsættende EPS eller TD kan ligne cerebral parese. Hvordan skelner man mellem bidning på grund af en dystoni og et raserianfald?
Ryg- og nakkebøjninger hos et spædbarn kan skyldes smerter, en infantil spasme, et krampeanfald, sure refluksinduceret Sandifer-syndrom eller dystoni. En specialist i pædiatriske bevægelsesforstyrrelser kan være nødt til at undersøge barnet for at kunne stille en endelig diagnose.
Bivirkninger af neuroleptika uden for bevægelse er også vanskeligere at genkende hos børn. Små børn kan ikke fortælle os, at de har hovedpine, at de har hukommelsesproblemer, at deres sanser ikke fungerer korrekt, eller at de lider af humørsvingninger. Hvordan skelner man hormonelle ændringer i puberteten fra hormonelle ændringer (gyncomastia, amenoré) som følge af prolaktinsvingninger forårsaget af et neuroleptikum? Hvordan skelner man mellem lægemiddelinducerede muskelsmerter (arthralgi) og smerter som følge af den sygdom, man behandler? Hvordan genkender man psykose, demens eller endog en søvnforstyrrelse hos et barn?
Der er et bredt spektrum af udviklingsniveauer inden for området “normalt”, hvilket gør subtile mangler vanskelige at få øje på. En forfatter (Anderson) mødte for nylig et spædbarn, som man troede var dybt retarderet, mens det var på metaclopramid. Hans “uhåndterbare anfald” ophørte dagen efter afvænningen, og han gik og talte efter flere måneders intensiv terapi (personlig kommunikation med forældre og læge).
For at komplicere sagen yderligere, metaboliserer børn mange lægemidler forskelligt. Børn har en uudviklet blod-hjerne-barriere, hvilket kan gøre dem mere modtagelige for CNS-involvering, hvor man ikke ville forvente nogen hos en voksen. Børn med akut sygdom eller dehydrering synes at være i ekstra risiko for dystoni.
Mange almindelige lægemidler kan forværre neuroleptika-bivirkninger. Desuden indeholder pædiatriske formuleringer af nogle lægemidler alkohol, som kan forværre eller fremskynde bevægelsessymptomer og mange andre bivirkninger.
Et særligt problem er alkoholen i pædiatrisk ranitidin. En af bivirkningerne ved ranitidin er en interferens med den normale clearance af alkohol, som kan forstærke virkningerne af alkoholen med en faktor ti.
Børn og ældre er anerkendt for at være i ekstra risiko for EPS og TD fra neuroleptika, der anvendes til psykiatriske sygdomme. Det er rimeligt at antage, at de er i øget risiko, når de bruger neuroleptika til gastrointestinale lidelser. Den manglende anerkendelse betyder, at ethvert skøn over bivirkningernes sjældenhed er mistænkeligt. Nogle få pædiatriske gastroenterologer anvender ikke længere neuroleptika af netop denne grund.
LEGALE OVERVEJELSER
Der har været mange retssager anlagt af patienter, der har oplevet TD. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law og Journal of Clinical Psychiatry har begge trykt oversigtsartikler, der beskriver de mange juridiske spørgsmål, der er rejst. Ifølge “Tardive Dyskinesia: Tremors in Law and Medicine” har de fleste retssager vedrørt fejlbehandling, men der har også været retssager vedrørende manglende indhentning af skriftligt informeret samtykke, overtrædelse af erstatningsretten, manglende overvågning, uhensigtsmæssig forsikring om, at TD/EPS-symptomerne ikke var lægemiddelrelaterede, manglende overholdelse af plejestandarder, manglende henvisning til en neurolog, produktansvar osv.
Institutionaliserede psykiatriske patienter har anlagt retssager med påstand om krænkelse af borgerrettigheder. Denne artikel er skrevet i fællesskab af en retsmedicinsk psykiater og en advokat. Den opsummerer omstændighederne, argumenterne og dommene fra snesevis af individuelle sager og er tilgængelig online. “Update on Legal Issues Associated with Tardive Dyskinesia”, et afsnit i et tillæg til Journal of Clinical Psychiatry om TD, indeholder en historie om brugen af neuroleptika og er mere medicinsk orienteret. Det forklarer begreber som f.eks. at bestemme, hvornår forældelsesfristen sandsynligvis begynder at løbe, i et sprog, der er tilgængeligt for læger.
Det giver praktiske retningslinjer for læger, der ønsker at undgå retssager. Forfatteren forklarer, at “Ved fastlæggelse af årsagssammenhængen er loven mere interesseret i det strå, der fik kamelen til at flyde over, end i alle de strå, der allerede er stablet på ryggen af kamelen”. Han inkluderer et citat fra en artikel fra 1984: “Den forestående syndflod af retssager om tardive dyskinesi er begyndt. Jeg tror, at der er et enormt efterslæb af sager, som vil plage os i årevis.” Han advarer også om, at pendulet er ved at svinge i retning af at forsøge at forbinde alle bevægelsesforstyrrelser med neuroleptika.
Der er nemlig nu gruppesøgsmål for patienter, der har taget metaclopramid og er blevet skadet.
Generelle symptomer
Akathisia
En indre følelse af rastløshed, som tvinger patienten til at gå i takt, marchere, fifle eller vrikke, selv om nogle patienter er i stand til at sidde stille. Hos spædbørn ligner dette snarere luftboksning eller luftcykling. Rastløsheden kan manifestere sig som søvnløshed. Den kan opfattes som en ubehagelig indre vibration. Patienterne kan kalde akathisia for uro.
Chorea/choreisk
Danselignende bevægelser af en hvilken som helst kropsdel eller hele kroppen.
Myoklonus/ myoklonisk
Ufrivillige bevægelser, der er pludselige og voldsomme i udseende, som om de blev ramt af lynnedslag eller ramt af en usynlig overfaldsmand.
Tics
Gilles de la Tourettes syndrom kan være medicininduceret.
Vermikulær/atheoid
Vormlignende vridende bevægelse af en kropsdel eller hele kroppen.
Bradykinesi
Svækkelse af frivillige bevægelser (bradykinesi) kan påvirke en hvilken som helst kropsdel eller hele kroppen. I sjældne tilfælde kan der være en fuldstændig mangel på bevægelse (akinesi).
Resting Tremor
Rystelser af en hvilende lem eller tunge, der har tendens til at aftage ved bevidste bevægelser. Det modsatte af alkoholinducerede rystelser, som er værre under forsætlige bevægelser.
Neuroleptisk malignt syndrom
Den farligste bivirkning ved antipsykotika er neuroleptisk malignt syndrom. Denne syndrom potentielt dødelige reaktion er karakteriseret ved “blyrørsstivhed”, høj feber, dehydrering, svedtendens, forhøjet blodtryk, hurtig hjertefrekvens og vejrtrækning, agitation, forhøjet antal hvide blodlegemer, synkebesvær og autonom ustabilitet.
Paroxysmal
Værst pludselige bevægelser
RECOMMANDATIONER
For at undgå EPS og potentielt irreversibel TD skal neuroleptika kun anvendes i de lavest mulige doser, i den kortest mulige varighed, kun når det er klart indiceret, og når der ikke findes et sikrere alternativ. Patienterne skal overvåges nøje og hyppigt for nye symptomer ved hjælp af standardiserede bevægelsesvurderingsskalaer. Mulige bivirkninger bør oplyses fuldt ud via skriftlige informerede samtykkeerklæringer, og lægen bør indlede en løbende dialog om dette emne med patienten. Lægen bør overveje at advare familiemedlemmer, da de ofte bliver opmærksomme på bevægelsesforstyrrelser, før patienten bliver det.