Efectos secundarios extrapiramidales y discinesia tardía. Los reconocerías si los vieras?
Los medicamentos antieméticos, antiespasmódicos y procinéticos utilizados habitualmente en gastroenterología son neurolépticos, una clase de fármacos que incluye los antipsicóticos utilizados para la esquizofrenia.
Estos medicamentos son capaces de causar efectos secundarios graves y potencialmente permanentes. La manifestación de los efectos secundarios de los fármacos neurolépticos puede ser desde dramática y debilitante hasta muy sutil. Se ha demostrado repetidamente que estos efectos secundarios suelen pasar desapercibidos.
Los médicos que prescriben procinéticos, antieméticos y antiespasmódicos deben ser capaces de reconocer estos efectos secundarios. Se incluye una descripción completa de los efectos secundarios del movimiento más comunes y el término médico correspondiente como lista de recursos para profesionales y pacientes.
ANTECEDENTES
Cualquier fármaco capaz de provocar efectos secundarios extrapiramidales (EPS) y discinesia tardía (TD) es, por definición, un neuroléptico, que en latín significa «agarrar la neurona». Se asume ampliamente que sólo los pacientes que están siendo tratados por trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia corren el riesgo de sufrir efectos secundarios neurolépticos, sin embargo, varios medicamentos gastroenterológicos tienen el mismo perfil de efectos secundarios que el Torazina. Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser controlados cuidadosamente para evitar efectos secundarios potencialmente irreversibles.
Los psiquiatras han sido formados durante mucho tiempo para reconocer los signos y síntomas de EPS y TD y se ha dirigido a ellos una gran cantidad de educación médica, sin embargo, está bien documentado que a menudo pasan por alto los síntomas. En algunos estudios, los expertos en la materia detectan el doble de casos de retraso que los psiquiatras recién formados.
La mayoría de los demás médicos nunca han sido formados para reconocer las numerosas y diferentes manifestaciones del EPS y la TD. Estas condiciones pueden ser particularmente difíciles de reconocer en los niños, incluso para aquellos con formación específica.
La relación entre los medicamentos neurolépticos y los trastornos del movimiento es extremadamente compleja y confusa. Un neuroléptico puede causar síntomas de movimiento en un paciente, pero el mismo fármaco también puede suprimir temporalmente los síntomas o retrasar la aparición de los mismos en el mismo paciente. Los síntomas suelen aparecer por primera vez durante la retirada de la medicación. Los síntomas de movimiento pueden aparecer de forma espontánea, pero a menudo son claramente inducidos por la medicación. La mejor manera de evitar los trastornos permanentes del movimiento es utilizar los neurolépticos con mucha precaución y vigilar estrechamente a los pacientes para detectar los síntomas emergentes.
TERMINOLOGÍA
Hay dos clasificaciones principales de los trastornos del movimiento, las distonías y las discinesias. También hay dos marcos temporales utilizados para clasificar la aparición de los síntomas. Las distonías son espasmos de músculos individuales o grupos de músculos. Pueden ser sostenidos o intermitentes, repentinos o lentos, dolorosos o indoloros. Pueden afectar a cualquiera de los músculos voluntarios del cuerpo, incluidos los de las cuerdas vocales. Los movimientos de las distonías pueden parecer muy extraños y deliberados pero son involuntarios.
Las discinesias son movimientos involuntarios, a menudo hipercinéticos, de varios tipos que no tienen ningún propósito y no son totalmente controlables por el paciente. Algunos son aleatorios, otros rítmicos, la mayoría tienen un aspecto muy extraño y son socialmente estigmatizantes.
Pueden afectar a la capacidad de iniciar o detener un movimiento como en el Parkinson. Pueden afectar al movimiento suave de una articulación dando lugar a una articulación espasmódica. Son frecuentes los movimientos bruscos y aparentemente violentos de una extremidad, así como los giros de cualquier parte del cuerpo. Los tics y las vocalizaciones involuntarias están relacionados con las discinesias.
Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) describen los efectos secundarios del movimiento que comienzan durante las primeras fases del tratamiento con un fármaco neuroléptico. Los síntomas de aparición temprana tienden a resolverse rápida y completamente cuando el paciente deja de tomar el medicamento. La palabra se refiere a los síntomas que se originan en una parte específica del cerebro que refina y modula el movimiento.
La discinesia/ distonía tardía (TD) significa simplemente la aparición tardía de los mismos efectos secundarios del movimiento del EPS.
Pueden aparecer después de meses de tratamiento sin problemas, o pueden empezar a aparecer a medida que se reduce la dosis o se retira el fármaco. Los síntomas suelen aparecer poco después de la retirada del fármaco, aunque pueden aparecer meses después. El límite anterior de tres meses después de la retirada está siendo cuestionado.
Las reacciones tardías pueden resolverse rápidamente, pero es más probable que sean persistentes o permanentes.
Los síntomas que persisten durante seis a doce meses se consideran permanentes, aunque pueden disminuir ligeramente en el transcurso de varios años. El enmascaramiento es el término utilizado para describir la capacidad del fármaco para cubrir los síntomas tóxicos que está produciendo.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios sobre los síntomas de movimiento en pacientes que toman neurolépticos para la esquizofrenia muestran tasas de prevalencia que van desde el 0,5% hasta casi el 70%. Los estudios que examinan esta amplia gama de tasas de prevalencia publicadas muestran que las discrepancias se deben probablemente a la habilidad del observador. Se cree que los trastornos del movimiento causados por la motilidad y los medicamentos antiespasmódicos en el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales son poco frecuentes.
Esta suposición es probablemente peligrosa e inexacta. Pequeños estudios sobre la metaclopramida en particular muestran EPS y TD en hasta el 30% de los pacientes. Dada la naturaleza devastadora y potencialmente permanente de la DT, se debe tener un cuidado extremo para utilizar fármacos neurolépticos sólo cuando sea absolutamente necesario y en las dosis más bajas posibles.
FACTORES DE RIESGO
La mayoría de los estudios de evaluación del riesgo de EPS y TD se han realizado en pacientes con esquizofrenia. En estos pacientes, la TD se asocia a una edad más avanzada, a dosis de medicación más elevadas y a períodos de tratamiento más largos; es decir, a una exposición total. Las mujeres también parecen tener un mayor riesgo.
Es probable que el tratamiento concomitante con cualquier medicamento adicional capaz de causar efectos secundarios neurolépticos aumente el riesgo de EPS y TD. Esto incluye tanto a los antipsicóticos tradicionales como a los nuevos antipsicóticos «atípicos», que aún conllevan cierto riesgo. Sustancias tan comunes como el alcohol y los medicamentos para el resfriado tienen cierto riesgo de DT y EPS. También es necesario tener precaución con los pacientes que toman anticonvulsivos, antihistamínicos, barbitúricos o antidepresivos, ya que algunos fármacos de estas categorías tienen un alto riesgo de EPS y TD.
Los factores «neurológicos blandos» subyacentes o el retraso mental son factores de riesgo significativos en el desarrollo de la DT.
Muchos expertos advierten que es necesario reducir la dosis a periodos libres de fármacos varias veces al año para determinar si un paciente tiene síntomas «encubiertos» que están siendo enmascarados por el uso continuado del fármaco. Otros expertos opinan que este ciclo de «vacaciones del fármaco» puede provocar una reacción tardía y es un factor de riesgo adicional.
RECOGNICIÓN DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
Los síntomas del movimiento pueden ser tan sutiles que un psiquiatra o neurólogo especializado en trastornos del movimiento puede ser el único experto que los detecte. Pero en muchos pacientes desafortunados, los síntomas son visibles desde manzanas de distancia.
Los síntomas de movimiento generalmente no están presentes durante el sueño, pueden empeorar con el estrés, y los pacientes a menudo pueden suprimir estos síntomas durante un corto período de tiempo mediante una intensa concentración. Los síntomas de movimiento pueden estar presentes de manera uniforme durante todo el día, o pueden tener un patrón diurno.
Algunos síntomas específicos del movimiento son más problemáticos durante el reposo y disminuyen durante el movimiento voluntario. Otros síntomas específicos sólo son problemáticos durante el movimiento voluntario.
Los síntomas de movimiento pueden aumentar y disminuir con el tiempo y puede ser necesaria una provocación deliberada para provocar el síntoma en un entorno clínico. Esto se suele hacer distrayendo al paciente con una conversación o pidiéndole que realice una tarea mental, como las matemáticas, que requiera una concentración intensa.
Los síntomas linguales y faciales suelen ser los primeros en aparecer y un examen neurológico minucioso implica la observación cuidadosa de la lengua en la boca y que sobresale. El EPS y la TD pueden imitar trastornos como la enfermedad de Parkinson, el síndrome de Tourette, la corea de Huntington, los tics, la parálisis cerebral, los accidentes cerebrovasculares y la hiperactividad.
A menudo se confunden con trastornos psiquiátricos y los pacientes pueden ser rechazados. Durante los episodios de distonía, los músculos opuestos que deberían relajarse se contraen. Esto puede dar lugar a una extremidad que aparece distorsionada. Una de las manifestaciones más comunes es un tobillo que se tuerce y no soporta el peso. En algunos casos, se involucran grupos musculares que no deberían estar implicados en la actividad que se intenta realizar. El resultado puede ser unos hombros que se balancean violentamente al caminar o un brazo y un hombro enteros que se acalambran y se contorsionan mientras la mano sostiene un bolígrafo. En algunos casos, la mano/brazo/hombro contrario también puede contorsionarse en una simpatía perversa.
Algunos pacientes encuentran trucos extravagantes que pueden cortocircuitar una distonía o discinesia. Por ejemplo, algunos pacientes con tortícolis descubren que acariciar su mandíbula o tocar la parte posterior de la cabeza puede detener los espasmos musculares. Un informe de un caso describe a un paciente con una grave alteración de la marcha que descubrió que lanzar un pequeño objeto de mano en mano le permitía caminar con más normalidad. Por esta razón, se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier manierismo extraño.
Además de provocar trastornos del movimiento, los neurolépticos utilizados en gastroenterología son capaces de causar una serie de otros síntomas que pueden no estar automáticamente relacionados con el fármaco: babeo, inestabilidad autonómica, depresión, ralentización cognitiva, confusión, afecto plano, agitación, inquietud, irritabilidad, cefaleas, trastornos del pensamiento, cambios en la memoria, alteración de las sensaciones o percepciones, problemas de recuperación de palabras y muchos otros.
Síntomas localizados
Síntomas de cuello/columna vertebral
Síntomas de movimiento asociados
Los espasmos musculares del cuello (cervicales) que tiran de la cabeza hacia un lado (tortícolis), hacia delante y hacia abajo (antecolumna) o hacia arriba (retrocolumna) suelen ser dolorosos. Es raro que se produzca una flexión extrema de la cintura (síndrome de Pisa o pleurotón). La forma más extrema de arqueo de la espalda puede sacar todo el cuerpo de la cama, excepto la parte posterior de la cabeza y los talones (opistótono). El balanceo o los giros de la pelvis (hipercinesia axial) pueden parecer de naturaleza autoestimulante o sexual. El jacknifing se refiere a la flexión brusca de la cintura.
Trastorno de la marcha/caminar
Síntomas de movimiento asociados
Una marcha desorganizada (ataxia) puede ser tan sutil como un pie rodando ocasionalmente, o tan dramática y absurda como una rutina de los Monty Python. El paciente puede parecer torpe, tropezando, dando tumbos o borracho. Una incapacidad para empezar a caminar como si estuviera pegado al suelo y luego una incapacidad para detenerse, o un caminar arrastrando los pies son característicos del parkinsonismo tardío.
Síntomas faciales orales
Síntomas de movimiento asociados
Los síntomas orales-mandibulares/bucales-linguales incluyen movimientos de masticación (a veces denominados «signo de Wrigley»), morder con arrugas en la nariz («síndrome del conejo»), sondeo de la lengua en la mejilla («signo de Bon Bon»), muecas, pucheros y deglución repetitiva. La mandíbula puede abrirse, cerrarse o bloquearse (trismo/mordaza), lo que dificulta la alimentación. La lengua puede sobresalir rápidamente («atrapamoscas») o colgar flácida (tónica). El paciente puede hacer ruidos de chupar/besar/chasquear/chasquear. El paciente puede morderse las mejillas o la lengua. Las cejas pueden levantarse («cejas de Spock») o bajarse haciendo que la persona parezca altiva o enfadada. Los síntomas limitados a la parte inferior de la cara pueden denominarse síndrome de Miege. El rechinar de dientes (bruxismo) puede ocurrir durante el sueño. Algunos síntomas pueden abortarse tocando los labios o con otros trucos. Algunos pacientes con parkinsonismo tardío carecen de expresiones faciales (facies de máscara) y pueden babear.
Movimientos de los dedos
Síntomas de movimientos asociados
Los movimientos de los dedos suelen parecerse a los de tocar la «guitarra de aire», el «piano de aire» o un movimiento particular llamado «agarre de lechera». El calambre del escritor es un espasmo severo de toda la mano o el brazo. El brazo contrario también puede sufrir un calambre. Se trata de algo más que fatiga y puede ser inducido por actividades de motricidad fina distintas de la escritura. Los movimientos de los dedos de la mano que hacen rodar la píldora (frotar el pulgar y los dedos en un movimiento similar al gesto que significa «dinero») son más comunes en el parkinsonismo inducido por fármacos.
Síntomas de las extremidades
Síntomas de movimientos asociados
Los movimientos oscilantes que implican a toda una extremidad pueden parecer combativos como un puñetazo o una patada de karate (balismo), o pueden parecer que se levanta la mano para hacer una pregunta. Este es uno de los pocos movimientos que se producen durante el sueño. Algunos pacientes con parkinsonismo tardío tienen movimientos de las extremidades que son espasmódicos y tienen una calidad similar a la de un trinquete (rigidez de rueda dentada).
Síntomas oculares
Síntomas de movimiento asociados
El parpadeo de ambos párpados (blefaroespasmos) puede ser tan grave que el paciente queda legalmente ciego. Los ojos pueden girar en cualquier dirección (crisis oculógiras).
Vocalizaciones, respiración, deglución
Síntomas de movimiento asociados
Es posible que se produzcan tics vocales como gruñidos, carraspeos, juramentos (coprolalia) y eco de palabras o sonidos (ecolalia). Las cuerdas vocales pueden sufrir espasmos (disfonía) que hacen que la voz sea entrecortada, temblorosa, jadeante o que provoque un ruido ronco al inspirar (estridor). Las cuerdas vocales pueden cerrarse (laringoespasmo/apnea obstructiva/disnea). El habla puede ser arrastrada (disartria) o tener una calidad normalmente asociada a un daño cerebral (bulbar). La deglución puede ser descoordinada (disfagia).
MONITORIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEL MOVIMIENTO
La Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) está disponible en línea y proporciona una forma rápida y sistemática de evaluar una variedad de síntomas comunes del movimiento. Esta escala no es útil para distinguir entre los muchos tipos de trastornos del movimiento y no puede distinguir los síntomas inducidos por fármacos de los espontáneos. Se utilizan habitualmente otras escalas y se puede encontrar una discusión completa de sus méritos y usos adecuados en «Assessment of drug-related movement disorders in schizophrenia». Dado que diferentes grupos de síntomas pueden sugerir diferentes tratamientos, puede ser deseable un examen completo por un especialista en movimiento.
Tratamiento
El tratamiento de los efectos secundarios del movimiento que aparecen al principio del tratamiento (EPS) se realiza generalmente retirando lentamente el fármaco o reduciendo la dosis.
Cuando el fármaco se utiliza para tratar una enfermedad psiquiátrica importante, como la esquizofrenia, la retirada del fármaco puede no ser factible. Los medicamentos anticolinérgicos pueden ser útiles en los EPS, pero generalmente no lo son. También se han probado los betabloqueantes.
El tratamiento de los síntomas y síndromes de movimiento de aparición tardía (TD) puede ser mucho más complejo. Es posible que la retirada del fármaco deba realizarse muy lentamente y que se prueben fármacos para contrarrestar los síntomas. Desgraciadamente, los fármacos anticolérgicos no suelen ser tan útiles con los síntomas de aparición tardía y, en ocasiones, pueden provocar una exacerbación paradójica. La consulta con un especialista en trastornos del movimiento puede ser útil y, en casos complejos, puede ser necesaria la derivación.
La larga lista de fármacos que pueden utilizarse para reducir los síntomas de la DT atestigua la dificultad de tratar esta enfermedad iatrogénica. Muchos casos de DT no responden bien a los tratamientos disponibles actualmente y hay muchos tratamientos nuevos que se están investigando, incluidas las vitaminas que actúan como eliminadores de radicales libres. La vitamina E y la vitamina B6 han demostrado ser beneficiosas para prevenir el desarrollo de la DT, aunque no han sido eficaces para tratar el trastorno una vez que se ha desarrollado.
Se está investigando el uso de aminoácidos de cadena ramificada.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS:
El reconocimiento de los efectos secundarios del movimiento en los niños es particularmente problemático. Los lactantes son más propensos a tener movimientos de brazos en caja, movimientos de piernas en bicicleta o hipertonía generalizada, todo lo cual es poco común en los adultos.
Una alteración de la marcha puede no ser aparente en un niño que apenas está aprendiendo a caminar. La inquietud motora en un preescolar puede parecer urgencia urinaria. El EPS o la TD de inicio temprano pueden parecer una parálisis cerebral. ¿Cómo distinguir entre morder debido a una distonía y una rabieta?
El arqueo de la espalda y el cuello en un bebé puede deberse al dolor, a un espasmo infantil, a una convulsión, al síndrome de Sandifer inducido por el reflujo ácido o a una distonía. Puede ser necesario que un especialista en trastornos del movimiento pediátrico examine al niño para hacer un diagnóstico definitivo.
Los efectos secundarios no relacionados con el movimiento de los neurolépticos también son más difíciles de reconocer en los niños. Los niños pequeños no pueden decirnos que les duele la cabeza, que tienen problemas de memoria, que sus sentidos no funcionan correctamente o que sufren un cambio de humor. ¿Cómo distinguir los cambios hormonales de la pubertad de los cambios hormonales (gincomastia, amenorrea) debidos a las fluctuaciones de prolactina causadas por un neuroléptico? ¿Cómo distinguir el dolor muscular inducido por el fármaco (artralgia) del dolor de la enfermedad que se está tratando? ¿Cómo reconocer una psicosis, una demencia o incluso un trastorno del sueño en un bebé?
Hay una amplia gama de niveles de desarrollo dentro del rango de lo «normal» que hace que los déficits sutiles sean difíciles de detectar. Un autor (Anderson) conoció recientemente a un niño pequeño que se creía profundamente retrasado mientras tomaba metaclopramida. Sus «convulsiones intratables» cesaron al día siguiente de la retirada y caminaba y hablaba después de varios meses de terapia intensa (comunicaciones personales con los padres y el médico).
Para complicar aún más las cosas, los niños metabolizan muchos medicamentos de forma diferente. Los niños tienen una barrera hematoencefálica no desarrollada que puede dejarlos más susceptibles a la afectación del SNC donde no se esperaría en un adulto. Los niños con enfermedades agudas o deshidratación parecen tener un riesgo adicional de sufrir distonías.
Muchos medicamentos comunes pueden exacerbar los efectos secundarios de los neurolépticos. Además, las formulaciones pediátricas de algunos fármacos contienen alcohol que puede exacerbar o precipitar los síntomas de movimiento y muchos otros efectos secundarios.
Es especialmente preocupante el alcohol de la ranitidina pediátrica. Uno de los efectos secundarios de la ranitidina es una interferencia con la eliminación normal del alcohol que puede magnificar los efectos del alcohol por un factor de diez.
Se reconoce que los niños y los ancianos tienen un riesgo adicional de padecer EPS y DT por los neurolépticos utilizados para las enfermedades psiquiátricas. Es razonable suponer que corren un mayor riesgo cuando utilizan neurolépticos para dolencias gastrointestinales. La falta de reconocimiento significa que cualquier estimación sobre la rareza de los efectos secundarios es sospechosa. Algunos gastroenterólogos pediátricos ya no utilizan neurolépticos precisamente por esta razón.
CONSIDERACIONES LEGALES
Ha habido muchas demandas presentadas por pacientes que experimentan TD. El Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law y el Journal of Clinical Psychiatry han publicado artículos de revisión en los que se describen las numerosas cuestiones legales planteadas. Según «Tardive Dyskinesia: Tremors in Law and Medicine», la mayoría de las demandas han alegado mala praxis, pero también se han presentado demandas por no haber obtenido el consentimiento informado por escrito, violaciones de agravios, no haber realizado un seguimiento, haber asegurado de forma inadecuada que los síntomas de TD/EPS no estaban relacionados con el fármaco, no haber seguido las normas de atención, no haber remitido a un neurólogo, responsabilidad por productos, etc.
Los pacientes psiquiátricos institucionalizados han presentado demandas alegando violaciones de los derechos civiles. Este artículo está escrito conjuntamente por un psiquiatra forense y un abogado. Resume las circunstancias, los argumentos y las sentencias de docenas de casos individuales y está disponible en línea. «Update on Legal Issues Associated with Tardive Dyskinesia», una sección de un suplemento del Journal of Clinical Psychiatry sobre la DT, contiene una historia del uso de los neurolépticos y tiene una orientación más médica. Explica conceptos como la determinación del momento en que puede comenzar el reloj de la prescripción en un lenguaje accesible para los médicos.
Da pautas prácticas para los médicos que quieran evitar demandas. El autor explica que «a la hora de determinar la causalidad, la ley está más interesada en la paja que rompió la espalda del camello que en todas las pajas ya apiladas en su espalda.» Incluye una cita de un artículo de 1984: «La inminente avalancha de litigios por discinesia tardía ha comenzado. Creo que hay una enorme acumulación de casos que nos va a acosar durante años». También advierte que el péndulo está oscilando en la dirección de tratar de vincular todos los trastornos del movimiento a los neurolépticos.
De hecho, ahora hay demandas colectivas de pacientes que tomaron metaclopramida y sufrieron daños.
Síntomas generales
Acaticidad
Sensación interna de inquietud, que obliga al paciente a pasear, marchar, inquietarse o contonearse aunque algunos pacientes son capaces de permanecer sentados. En los bebés, es más probable que esto se parezca a un boxeo o a un ciclo de aire. La inquietud puede manifestarse como insomnio. Puede percibirse como una vibración interior incómoda. Los pacientes pueden llamar a la acatisia ansiedad.
Corea/coreia
Movimientos parecidos a los del baile de cualquier parte del cuerpo o de todo el cuerpo.
Mioclonía/ mioclonía
Movimientos involuntarios de apariencia repentina y violenta como si les cayera un rayo o les golpeara un agresor invisible.
Tics
El síndrome de Gilles de la Tourette puede ser inducido por fármacos.
Vermicular/atéico
Movimiento de retorcimiento en forma de gusano de cualquier parte del cuerpo o de todo el cuerpo.
Bradicinesia
La disminución de los movimientos voluntarios (bradicinesia) puede afectar a cualquier parte del cuerpo o a todo el cuerpo. En casos raros puede haber una falta total de movimiento (acinesia).
Temblor de reposo
Temblor de un miembro en reposo o de la lengua que tiende a remitir durante los movimientos deliberados. Lo contrario de los temblores inducidos por el alcohol, que empeoran durante los movimientos intencionados.
Síndrome Neuroléptico Maligno
El efecto secundario más peligroso de los antipsicóticos es el Neuroléptico Maligno. Este síndrome, potencialmente mortal, se caracteriza por la «rigidez del tubo de plomo», fiebre alta, deshidratación, sudoración, presión sanguínea elevada, ritmo cardíaco y respiración rápidos, agitación, recuento elevado de glóbulos blancos, dificultad para tragar e inestabilidad autonómica.
Paroxismo
Movimientos muy bruscos
RECOMENDACIONES
Para evitar los EPS y la TD potencialmente irreversible, los neurolépticos deben utilizarse a las dosis más bajas posibles, durante la menor duración posible, sólo cuando estén claramente indicados y cuando no exista una alternativa más segura. Los pacientes deben ser vigilados de cerca y con frecuencia para detectar síntomas emergentes utilizando escalas estandarizadas de calificación del movimiento. Los posibles efectos secundarios deben ser plenamente divulgados mediante documentos de consentimiento informado por escrito y el médico debe iniciar un diálogo continuo sobre este tema con el paciente. El médico debe considerar la posibilidad de alertar a los miembros de la familia, ya que a menudo se dan cuenta de los trastornos del movimiento antes que el paciente.