Effets secondaires extrapyramidaux et dyskinésie tardive. Les reconnaîtriez-vous si vous les voyiez ?
Les médicaments antiémétiques, antispasmodiques et prokinétiques couramment utilisés en gastro-entérologie sont des neuroleptiques, une classe de médicaments qui comprend les anti-psychotiques utilisés pour la schizophrénie.
Ces médicaments sont capables de provoquer des effets secondaires graves et potentiellement permanents. La manifestation des effets secondaires des médicaments neuroleptiques peut aller de dramatique et débilitante à très subtile. Il a été démontré à plusieurs reprises que ces effets secondaires passent souvent inaperçus.
Les médecins qui prescrivent des prokinétiques, des antiémétiques et des antispasmodiques doivent être capables de reconnaître ces effets secondaires. Une description complète des effets secondaires du mouvement les plus courants et du terme médical correspondant est incluse comme liste de ressources pour les professionnels et les patients.
CONTEXTE
Tout médicament capable de provoquer des effets secondaires extrapyramidaux (EPS) et une dyskinésie tardive (TD) est par définition un neuroleptique, terme latin signifiant « saisir le neurone ». On pense généralement que seuls les patients traités pour des troubles psychiatriques tels que la schizophrénie sont exposés aux effets secondaires des neuroleptiques, mais plusieurs médicaments gastro-entérologiques ont le même profil d’effets secondaires que la Thorazine. Les patients qui prennent ces médicaments doivent être surveillés de près pour éviter des effets secondaires potentiellement irréversibles.
Les psychiatres sont depuis longtemps formés à reconnaître les signes et les symptômes de la PSE et de la DT et une grande partie de la formation des médecins leur a été destinée, mais il est bien documenté qu’ils passent souvent à côté des symptômes. Dans certaines études, les experts en la matière relèvent deux fois plus de cas de tardiveté que les psychiatres nouvellement formés.
La plupart des autres médecins n’ont jamais été formés à reconnaître les nombreuses manifestations différentes du PSE et du DT. Ces affections peuvent être particulièrement difficiles à reconnaître chez les enfants, même pour ceux qui ont reçu une formation spécifique.
La relation entre les médicaments neuroleptiques et les troubles du mouvement est extrêmement complexe et déroutante. Un neuroleptique peut provoquer des symptômes de mouvement chez un patient, mais le même médicament peut aussi supprimer temporairement les symptômes ou retarder leur apparition chez ce même patient. Les symptômes apparaissent souvent pour la première fois lors du retrait du médicament. Les symptômes de mouvements peuvent survenir spontanément, mais ils sont souvent clairement induits par les médicaments. La meilleure façon d’éviter les troubles permanents du mouvement est d’utiliser les neuroleptiques avec beaucoup de précaution et de surveiller étroitement les patients pour détecter l’apparition de symptômes.
TERMINOLOGIE
Il existe deux grandes classifications des troubles du mouvement, les dystonies et les dyskinésies. Il existe également deux délais utilisés pour classer l’apparition des symptômes. Les dystonies sont des spasmes de muscles individuels ou de groupes de muscles. Elles peuvent être soutenues ou intermittentes, soudaines ou lentes, douloureuses ou indolores. Elles peuvent affecter tous les muscles volontaires du corps, y compris ceux des cordes vocales. Les mouvements des dystonies peuvent paraître très bizarres et délibérés mais sont involontaires.
Les dyskinésies sont des mouvements involontaires, souvent hyperkinétiques, de différents types qui n’ont pas de but et ne sont pas entièrement contrôlables par le patient. Certains sont aléatoires, d’autres rythmés, la plupart ont un aspect très bizarre et sont socialement stigmatisants.
Ils peuvent affecter la capacité à initier ou arrêter un mouvement comme dans la maladie de Parkinson. Ils peuvent affecter le mouvement régulier d’une articulation, ce qui entraîne une articulation saccadée. Les mouvements brusques et apparemment violents d’un membre sont fréquents, de même que les girations de toute partie du corps. Les tics et les vocalisations involontaires sont liés aux dyskinésies.
Les effets secondaires extrapyramidaux (EPS) décrivent les effets secondaires du mouvement qui commencent pendant les premières phases du traitement avec un médicament neuroleptique. Les symptômes d’apparition précoce ont tendance à se résorber rapidement et complètement lorsque le patient est sevré du ou des médicaments incriminés. Le mot désigne les symptômes qui trouvent leur origine dans une partie spécifique du cerveau qui affine et module le mouvement.
La dyskinésie/dystonie tardive (DT) signifie simplement l’apparition tardive des mêmes effets secondaires du mouvement de l’EPS.
Ils peuvent apparaître après des mois de traitement sans problème, ou bien ils peuvent commencer à apparaître lorsque la dose est diminuée ou que le médicament est retiré. Les symptômes apparaissent généralement peu de temps après le retrait du médicament, bien qu’ils puissent apparaître des mois plus tard. Le seuil précédent de trois mois après le retrait est maintenant remis en question.
Les réactions tardives peuvent se résoudre rapidement, mais ces réactions tardives sont plus susceptibles d’être persistantes ou permanentes.
Les symptômes qui persistent pendant six à douze mois sont considérés comme permanents bien qu’ils puissent diminuer légèrement au cours de plusieurs années. Le masquage est le terme utilisé pour décrire la capacité du médicament à couvrir les symptômes toxiques qu’il produit.
EPIDEMIOLOGIE
Les études sur les symptômes de mouvement chez les patients prenant des neuroleptiques pour la schizophrénie montrent des taux de prévalence allant de 0,5% à près de 70%. Les études examinant ce large éventail de taux de prévalence publiés montrent que les divergences sont très probablement dues à l’habileté de l’observateur. On pense généralement que les troubles du mouvement causés par la motilité et les médicaments antispasmodiques dans le traitement des maladies gastro-intestinales sont rares.
Cette supposition est probablement dangereuse et inexacte. De petites études sur le métaclopramide en particulier montrent des PSE et des TD chez jusqu’à 30% des patients. Compte tenu de la nature dévastatrice et potentiellement permanente de la DT, il faut être extrêmement prudent et n’utiliser les neuroleptiques qu’en cas d’absolue nécessité et aux doses les plus faibles possibles.
FACTEURS DE RISQUE
La plupart des études d’évaluation des risques sur les SEP et les TD ont été menées chez des patients atteints de schizophrénie. Chez ces patients, la DT est associée à un âge plus avancé, à des doses de médicaments plus élevées et à des périodes de traitement plus longues ; c’est-à-dire à une exposition totale. Les femmes semblent également présenter un risque plus élevé.
Un traitement concomitant avec tout autre médicament capable de provoquer des effets secondaires neuroleptiques est susceptible d’augmenter le risque de PSE et de TD. Cela inclut à la fois les antipsychotiques traditionnels et les nouveaux antipsychotiques « atypiques » qui comportent encore un certain risque. Des substances aussi courantes que l’alcool et les médicaments contre le rhume présentent un certain risque de TD et de PSE. La prudence s’impose également avec les patients prenant des anticonvulsivants, des antihistaminiques, des barbituriques ou des antidépresseurs, car certains médicaments de ces catégories présentent un risque élevé de PSE et de TD.
Les facteurs » neurologiques mous » sous-jacents ou le retard mental sont des facteurs de risque importants dans le développement du TD.
De nombreux experts avertissent qu’il est nécessaire de réduire progressivement les périodes sans médicament quelques fois par an pour vérifier si un patient présente des symptômes « cachés » qui sont masqués par l’utilisation continue du médicament. D’autres experts estiment que cette alternance de périodes de « vacances médicamenteuses » peut provoquer une réaction tardive et constitue un facteur de risque supplémentaire.
RECOGNIFIER LES EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
Les symptômes du mouvement peuvent être si subtils qu’un psychiatre ou un neurologue spécialisé dans les troubles du mouvement peut être le seul expert à les repérer. Mais chez de nombreux patients malchanceux, les symptômes sont visibles à des pâtés de maisons.
Les symptômes de mouvement ne sont généralement pas présents pendant le sommeil, peuvent s’aggraver avec le stress, et les patients peuvent souvent supprimer ces symptômes pendant une courte période de temps par une concentration intense. Les symptômes de mouvement peuvent être présents uniformément tout au long de la journée, ou ils peuvent avoir un schéma diurne.
Certains symptômes spécifiques du mouvement sont plus gênants au repos et s’atténuent lors des mouvements volontaires. D’autres symptômes spécifiques ne sont problématiques que pendant le mouvement volontaire.
Les symptômes de mouvement peuvent croître et décroître avec le temps et une provocation délibérée peut être nécessaire pour susciter le symptôme dans un cadre clinique. Cela se fait généralement en distrayant le patient avec une conversation ou en lui demandant d’effectuer une tâche mentale, comme les mathématiques, qui nécessite une concentration intense.
Les symptômes de la langue et du visage sont souvent les premiers à apparaître et un examen neurologique approfondi implique une observation attentive de la langue dans la bouche et de sa sortie. Le PSE et le DT peuvent imiter des troubles tels que la maladie de Parkinson, le syndrome de Tourette, la chorée de Huntington, les tics, la paralysie cérébrale, les accidents vasculaires cérébraux et l’hyperactivité.
En plus de provoquer des troubles du mouvement, les neuroleptiques utilisés en gastroentérologie sont capables de provoquer une foule d’autres symptômes qui peuvent ne pas être automatiquement liés au médicament : bave, instabilité autonome, dépression, ralentissement cognitif, confusion, affect plat, agitation, agitation, irritabilité, maux de tête, pensées désordonnées, changements de mémoire, altération des sensations ou des perceptions, problèmes de récupération des mots, et bien d’autres.
Symptômes localisés
Symptômes du cou/de la colonne vertébrale
Symptômes de mouvements associés
Les spasmes musculaires du cou (cervicaux) qui tirent la tête sur le côté (torticolis), vers l’avant et le bas (antecollis), ou vers le haut (rétrocollis) sont souvent douloureux. Une flexion extrême de la taille est rare (syndrome de Pisa ou pleurothotonus). La forme la plus extrême de cambrure du dos peut faire sortir tout le corps du lit, à l’exception de l’arrière de la tête et des talons (opisthotonus). Le balancement ou les girations du bassin (hyperkinésie axiale) peuvent sembler être de nature autostimulante ou sexuelle. Le jacknifing fait référence à une flexion abrupte de la taille.
Trouble de la marche
Symptômes de mouvement associés
Une marche désorganisée (ataxie) peut être aussi subtile qu’un pied roulant de temps en temps, ou aussi dramatique et absurde qu’une routine des Monty Python. Le patient peut sembler maladroit, trébuchant, trébuchant ou ivre. Une incapacité à commencer à marcher comme s’il était collé au sol, puis une incapacité à s’arrêter, ou une marche traînante sont caractéristiques du parkinsonisme tardif.
Symptômes faciaux oraux
Symptômes de mouvements associés
Les symptômes oraux-mandibulaires/buccaux-linguaux comprennent des mouvements de mastication (parfois appelés » signe de Wrigley « ), des morsures avec froncement du nez ( » syndrome du lapin « ), un sondage de la langue dans la joue ( » signe de Bon Bon « ), des grimaces, des moues et des déglutitions répétitives. La mâchoire peut s’ouvrir, se fermer ou se bloquer (trismus/lockjaw), ce qui rend l’alimentation difficile. La langue peut sortir rapidement ( » attrape-mouches « ) ou rester flasque (tonique). Le patient peut faire des bruits de succion, de baiser, de claquement et de cliquetis. Le patient peut se mordre les joues ou la langue. Les sourcils peuvent se soulever (sourcils de Spock) ou s’abaisser, donnant à la personne une apparence hautaine ou colérique. Les symptômes limités au bas du visage peuvent être appelés syndrome de Miege. Des grincements de dents (bruxisme) peuvent se produire pendant le sommeil. Certains symptômes peuvent être supprimés en touchant les lèvres ou par d’autres artifices. Certains patients atteints de parkinsonisme tardif manquent d’expressions faciales (faciès en forme de masque) et ils peuvent baver.
Mouvements des doigts
Symptômes de mouvements associés
Les mouvements des doigts ressemblent souvent au fait de jouer de la » Air Guitar « , du » Air Piano » ou d’un mouvement particulier appelé » milkmaid grip « . La crampe des écrivains est un spasme sévère de l’ensemble de la main ou du bras. Le bras opposé peut aussi avoir une crampe. C’est plus que de la fatigue et peut être induit par des activités de motricité fine autres que l’écriture. Les mouvements de doigts » roulant des pilules » (frotter le pouce et les doigts dans un mouvement similaire au geste signifiant » argent « ) sont plus fréquents dans le parkinsonisme médicamenteux.
Symptômes des membres
Symptômes de mouvements associés
Les mouvements d’oscillation impliquant un membre entier peuvent sembler combatifs comme un coup de poing ou un coup de pied de karaté (ballismus), ou peuvent ressembler à lever la main pour poser une question. C’est l’un des rares mouvements qui se produisent pendant le sommeil. Certains patients atteints de parkinsonisme tardif ont des mouvements des membres qui sont saccadés et ont une qualité semblable à un cliquet (rigidité de la roue dentée).
Symptômes oculaires
Symptômes de mouvements associés
Le clignement des deux paupières (blépharospasmes) peut être si grave que le patient est légalement aveugle. Les yeux peuvent être roulés dans toutes les directions (crise oculogyre).
Vocalisations, respiration, déglutition
Symptômes de mouvements associés
Des tics vocaux tels que grognements, raclements de gorge, jurons (coprolalie) et écho de mots ou de sons (écholalie) sont possibles. Les cordes vocales peuvent se contracter (dysphonie), ce qui rend la voix hachée, chevrotante, haletante ou provoque un bruit rauque à l’inspiration (stridor). Les cordes vocales peuvent se contracter (laryngospasme/apnée obstructive/dysepnée). L’élocution peut être difficile (dysarthrie) ou avoir une qualité normalement associée à une lésion cérébrale (bulbaire). La déglutition peut être non coordonnée (dysphagie).
MONITORER LES SYMPTÔMES DE MOUVEMENTS
L’échelle des mouvements involontaires anormaux, (AIMS) est disponible en ligne et constitue un moyen rapide et systématique d’évaluer une variété de symptômes de mouvements courants. Cette échelle n’est pas utile pour distinguer les nombreux types de troubles du mouvement et ne permet pas de distinguer les symptômes induits par les médicaments des symptômes spontanés. Plusieurs autres échelles sont couramment utilisées et une discussion complète de leurs mérites et de leurs utilisations appropriées peut être trouvée dans « Assessment of drug-related movement disorders in schizophrenia ». Comme différents groupes de symptômes peuvent suggérer différents traitements, un examen complet par un spécialiste du mouvement peut être souhaité.
Traitement
Le traitement des effets secondaires du mouvement qui apparaissent au début du traitement (EPS) se fait généralement en retirant lentement le médicament ou en diminuant la dose.
Lorsque le médicament est utilisé pour traiter une maladie psychiatrique majeure telle que la schizophrénie, le retrait du médicament peut ne pas être réalisable. Les médicaments anticholinergiques peuvent être utiles en cas de PSE, mais ne le sont généralement pas. Les bêta-bloquants ont également été essayés.
Le traitement des symptômes et syndromes de mouvement à début tardif (TD) peut être beaucoup plus complexe. Le sevrage du médicament peut devoir être entrepris très lentement et des médicaments pour contrer les symptômes peuvent être essayés. Malheureusement, les médicaments anticholiergiques ne sont généralement pas aussi utiles pour les symptômes tardifs et peuvent parfois provoquer une exacerbation paradoxale. La consultation d’un spécialiste des troubles du mouvement peut être utile et, dans les cas complexes, une orientation vers un spécialiste peut être nécessaire.
La longue liste de médicaments qui peuvent être utilisés pour réduire les symptômes du TD témoigne de la difficulté de traiter cette maladie iatrogène. De nombreux cas de DT ne répondent pas bien aux traitements actuellement disponibles et de nombreux nouveaux traitements sont à l’étude, notamment les vitamines qui agissent comme des piégeurs de radicaux libres. La vitamine E et la vitamine B6 ont toutes deux montré des avantages dans la prévention du développement du TD, bien qu’elles n’aient pas été efficaces pour traiter le trouble une fois qu’il s’est développé.
Des recherches sont menées sur l’utilisation des acides aminés à chaîne ramifiée.
Considérations pédiatriques :
La reconnaissance des effets secondaires du mouvement chez les enfants est particulièrement problématique. Les nourrissons sont plus susceptibles de présenter des mouvements de boxe des bras, des mouvements cycliques des jambes ou une hypertonie généralisée, tous ces effets étant peu fréquents chez les adultes.
Un trouble de la démarche peut ne pas être apparent chez un enfant qui apprend juste à marcher. L’agitation motrice chez un enfant d’âge préscolaire peut ressembler à une urgence urinaire. Un PSE ou un TD à début précoce peut ressembler à une infirmité motrice cérébrale. Comment faire la différence entre une morsure due à une dystonie et une crise de colère ?
La cambrure du dos et du cou chez un nourrisson peut être due à la douleur, à un spasme infantile, à une crise d’épilepsie, au syndrome de Sandifer induit par le reflux acide ou à une dystonie. Un spécialiste des troubles du mouvement en pédiatrie peut avoir besoin d’examiner l’enfant afin de poser un diagnostic définitif.
Les effets secondaires non-mouvementaux des neuroleptiques sont également plus difficiles à reconnaître chez les enfants. Les petits enfants ne peuvent pas nous dire qu’ils ont mal à la tête, qu’ils ont des troubles de la mémoire, que leurs sens ne fonctionnent pas correctement ou qu’ils souffrent d’un changement d’humeur. Comment distinguer les changements hormonaux de la puberté des changements hormonaux (gynécomastie, aménorrhée) dus aux fluctuations de la prolactine provoquées par un neuroleptique ? Comment distinguer les douleurs musculaires (arthralgies) induites par les médicaments des douleurs de la maladie que vous traitez ? Comment reconnaître une psychose, une démence ou même un trouble du sommeil chez un bébé ?
Il existe un large éventail de niveaux de développement dans la fourchette de la « normale », ce qui rend les déficits subtils difficiles à repérer. Un auteur (Anderson) a récemment rencontré un bambin que l’on croyait profondément retardé alors qu’il était sous métaclopramide. Ses « crises intraitables » ont cessé le lendemain du sevrage et il marchait et parlait après plusieurs mois de thérapie intense (communications personnelles avec les parents et le médecin).
Pour compliquer encore les choses, les enfants métabolisent différemment de nombreux médicaments. Les enfants ont une barrière hémato-encéphalique non développée qui peut les rendre plus sensibles à une atteinte du SNC là où on ne s’y attendrait pas chez un adulte. Les enfants souffrant de maladies aiguës ou de déshydratation semblent présenter un risque supplémentaire de dystonies.
De nombreux médicaments courants peuvent exacerber les effets secondaires des neuroleptiques. En outre, les formulations pédiatriques de certains médicaments contiennent de l’alcool qui peut exacerber ou précipiter les symptômes de mouvement et de nombreux autres effets secondaires.
L’alcool contenu dans la ranitidine pédiatrique est particulièrement préoccupant. L’un des effets secondaires de la ranitidine est une interférence avec la clairance normale de l’alcool qui peut amplifier les effets de l’alcool par un facteur de dix.
Les enfants et les personnes âgées sont reconnus comme présentant un risque supplémentaire d’EPS et de TD des neuroleptiques utilisés pour les maladies psychiatriques. Il est raisonnable de supposer qu’ils courent un risque accru lorsqu’ils utilisent des neuroleptiques pour des affections gastro-intestinales. L’absence de reconnaissance signifie que toute estimation de la rareté des effets secondaires est suspecte. Quelques gastro-entérologues pédiatriques n’utilisent plus de neuroleptiques pour cette seule raison.
CONSIDÉRATIONS LÉGALES
De nombreux procès ont été intentés par des patients souffrant de TD. Le Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law et le Journal of Clinical Psychiatry ont tous deux publié des articles de synthèse décrivant les nombreuses questions juridiques soulevées. Selon « Tardive Dyskinesia : Tremors in Law and Medicine », la plupart des poursuites ont allégué une faute professionnelle, mais il y a également eu des poursuites alléguant le défaut d’obtention d’un consentement éclairé écrit, des violations de délits civils, le défaut de surveillance, la réassurance inappropriée que les symptômes de la DT/EPS n’étaient pas liés au médicament, le non-respect des normes de soins, le défaut d’orientation vers un neurologue, la responsabilité du produit, etc.
Des patients psychiatriques institutionnalisés ont intenté des procès pour violation des droits civils. Cet article est rédigé conjointement par un psychiatre légiste et un avocat. Il résume les circonstances, les arguments et les jugements de dizaines de cas individuels et est disponible en ligne. « Update on Legal Issues Associated with Tardive Dyskinesia », une section d’un supplément du Journal of Clinical Psychiatry sur la DT, contient un historique de l’utilisation des neuroleptiques et est davantage axé sur la médecine. Il explique des concepts tels que la détermination du moment où l’horloge de prescription est susceptible de commencer dans un langage accessible aux médecins.
Il donne des directives pratiques aux physiciens qui veulent éviter les poursuites judiciaires. L’auteur explique que « pour déterminer le lien de causalité, la loi s’intéresse davantage à la paille qui a cassé le dos du chameau qu’à toutes les pailles déjà empilées sur son dos. » Il cite un article de 1984 : « Le déluge imminent de litiges concernant la dyskinésie tardive a commencé. Je pense qu’il y a un énorme arriéré de cas qui va nous tourmenter pendant des années. » Il prévient également que le pendule est en train de balancer dans le sens d’essayer de lier tous les troubles du mouvement aux neuroleptiques.
En effet, il y a maintenant des recours collectifs pour des patients qui ont pris du métaclopramide et qui ont subi des dommages.
Symptômes généraux
Akathisie
Sentiment intérieur d’agitation, qui oblige le patient à faire les cent pas, à marcher, à s’agiter ou à se trémousser bien que certains patients soient capables de rester assis sans bouger. Chez les nourrissons, cela ressemble plutôt à de l’air-boxing ou de l’air-cycling. L’agitation peut se manifester par de l’insomnie. Elle peut être perçue comme une vibration intérieure inconfortable. Les patients peuvent appeler l’akathisie anxiété.
Chorée/choréique
Mouvements de type danse d’une partie du corps ou du corps entier.
Myoclonus/ myocloniques
Mouvements involontaires d’apparence soudaine et violente comme s’ils étaient frappés par la foudre ou frappés par un assaillant invisible.
Tics
Le syndrome de Gilles de la Tourette peut être induit par des médicaments.
Vermiculaire/athéoïde
Mouvement de torsion vermiforme d’une partie du corps ou du corps entier.
Bradykinésie
Le ralentissement des mouvements volontaires (bradykinésie) peut affecter n’importe quelle partie du corps ou le corps entier. Dans de rares cas, il peut y avoir une absence totale de mouvement (akinésie).
Transfert de terre
Transfert de terre d’un membre au repos ou de la langue qui tend à s’atténuer lors de mouvements volontaires. Le contraire des tremblements induits par l’alcool qui s’aggravent lors de mouvements intentionnels.
Syndrome malin des neuroleptiques
L’effet secondaire le plus dangereux des antipsychotiques est le syndrome malin des neuroleptiques. Cette réaction potentiellement mortelle est caractérisée par une « rigidité en tuyau de plomb », une fièvre élevée, une déshydratation, des sueurs, une pression artérielle élevée, une fréquence cardiaque et une respiration rapides, une agitation, un nombre élevé de globules blancs, des difficultés à avaler et une instabilité autonome.
Paroxystique
Mouvements très brusques
RECOMMANDATIONS
Pour éviter les PSE et les TD potentiellement irréversibles, les neuroleptiques doivent être utilisés aux doses les plus faibles possibles, pendant la durée la plus courte possible, uniquement lorsqu’ils sont clairement indiqués et lorsqu’il n’existe pas d’alternative plus sûre. Les patients doivent être surveillés de près et fréquemment pour détecter les symptômes émergents à l’aide d’échelles standardisées d’évaluation des mouvements. Les effets secondaires possibles doivent être pleinement divulgués par le biais de documents écrits de consentement éclairé et le médecin doit engager un dialogue permanent sur ce sujet avec le patient. Le médecin doit envisager d’alerter les membres de la famille car ils sont souvent conscients des troubles du mouvement avant le patient.