Patientens position vid operationen bestäms av den metod som valts för fixering. Antegrad spikning av humerus utförs med armen fritt draperad och patienten i antingen en strandstol eller ett ryggläge. För placering av distala låsskruvar kan C-bågen roteras 180º så att överdelen kan användas som ett bord för att stödja armen. Retrograd spikning utförs med patienten i liggande läge och med armen stödd på en radiotransparent armtavla.
Positionering för placering av plattor och skruvar bestäms återigen av det valda tillvägagångssättet. Vid ett posteriort tillvägagångssätt placeras patienten i liggande ställning med armen över en armbräda. Vid ett främre tillvägagångssätt placeras patienten på rygg med extremiteten placerad i cirka 60º abduktion på en armbräda.
Extern fixering utförs med patienten på rygg med armen på en armbräda.
Intern fixering med plattor och skruvar
Näranatomisk anpassning kan ofta uppnås med hjälp av öppen reducering och intern fixering (ORIF) med direkt frakturexponering. Frekvensen av nonunion och hårdvarufel som kräver revision varierar mellan 0 % och 7 %. ROM i armbåge och axel återgår på ett förutsägbart sätt efter plattfixering. När fullständig rörelse inte uppnås är det ofta så att det finns andra associerade skelettskador eller neurologiska skador.
Det finns också belägg för att omedelbar viktbäring på en övre extremitet som har behandlats med ORIF har liten eller ingen skadlig effekt. De vanligaste komplikationerna i samband med pläteringsförfaranden är iatrogen nervförlamning (0-5 %, där de flesta fall är ett övergående problem som inte kräver någon ytterligare åtgärd) och infektion (0-6 %).
De två tillvägagångssätt som oftast används för frakturexponering och plattapplicering är det posteriora tillvägagångssättet och det anterolaterala tillvägagångssättet. Båda är lämpliga för frakturer i den mellersta tredjedelen och distala tredjedelen, men frakturer i den proximala tredjedelen kräver ofta det anterolaterala tillvägagångssättet. Det mediala tillvägagångssättet har också beskrivits, men är mindre vanligt.
Det posteriora tillvägagångssättet utnyttjar intervallet mellan tricepsens laterala och långa huvuden (som bäst återfinns proximalt). Det mediala tricepshuvudet snittas sedan längs medellinjen för att frilägga den bakre delen av humerusskaftet.
Om ytterligare proximal exponering krävs kan det extensila bakre tillvägagångssättet användas. Detta tillvägagångssätt innebär att man identifierar den nedre laterala kutana brachialnerven och radialnerven distalt och sedan resekterar de distala 3 cm av det laterala septumet. Detta möjliggör en medial retraktion av radialnerven. De mediala och laterala tricepshuvudena kan sedan lyftas bort från det laterala intermuskulära septumet och benet.
Detta extensila posteriora tillvägagångssätt gör det möjligt att exponera skaftet proximalt till axillarisnerven. Radialnerven korsar den bakre delen av humerus, där den i genomsnitt ligger 20,7 ± 1,2 cm proximalt till den mediala epikondylen och 14,2 ± 0,6 cm proximalt till den laterala kondylen.
I det anterolaterala tillvägagångssättet används två olika internervösa plan. Proximalt ligger planet mellan deltoideus och pectoralis major. Distalt ligger planet mellan de mediala fibrerna i brachialis (dvs. den muskulokutana nerven) och dess laterala fibrer (dvs. radialnerven).
Vård bör vidtas för att undvika överdriven mjukdelsstripping och devitalisering av fjärilsfragment. En 4,5 mm bred dynamisk kompressionsplatta (eller en smal platta hos mindre individer) väljs vanligtvis. Lagerskruvar bör sättas in när det är möjligt och fem till tio kortikaler av fixering (proximalt och distalt från frakturstället) bör erhållas. Frakturstabiliteten bör sedan bedömas.
Behovet av ytterligare bentransplantation avgörs vid operationstillfället. En låg tröskel för tillägg av spongiös bentransplantation bör upprätthållas.
I vissa situationer (t.ex. när humerusstorleken är begränsad) kan dock dubbla låsplattekonstruktioner med små fragment vara ett alternativ till en enda platta med stora fragment. En studie av Kosmopoulos och Nana föreslog att i sådana situationer kan ortogonala (90º) plattor vara att föredra framför plattor sida vid sida.
Vissa kirurger föredrar att inte plåta humerusskaftfrakturer på grund av svårigheterna att hantera frakturexponering, de tekniska aspekterna av plåtering och komplexa frakturmönster samt på grund av oro för skada på radialnerven.
Modifierade tekniker för minimalt invasiv plätering har rapporterats. Även om minimalt invasiv plattosteosyntes (MIPO) är ett svårt ingrepp har tillfredsställande resultat uppnåtts av skickliga kirurger med förståelse för neurovaskulär anatomi.
Intern fixering med intramedullära implantat
Intramedullär fixering har vunnit popularitet i denna miljö. I de första rapporterna konstaterades att det fanns en högre nonunionfrekvens med sådan fixering än med konservativ behandling eller med ORIF med plattor och skruvar. Flera senare rapporter visade dock att med nyare implantat och förbättrade tekniker kan låst intramedullär spikning uppnå en lika hög framgångsfrekvens som de andra metoderna. I dessa studier var incidensen av nonunion cirka 6 %, incidensen av infektion 2 % och incidensen av radialnervspalier 3 %.
Intramedullär spikning kan användas för att stabilisera frakturer som ligger 2 cm under den kirurgiska halsen till 3 cm proximalt till olecranonfossa. Resultat som jämför ORIF med låst intramedullär spikning har inte kunnat påvisa någon skillnad i blodförlust eller operationstid.
Intramedullära spikar har vissa potentiella fördelar jämfört med plattor och skruvar. Den intramedullära spiken ligger närmare den normala mekaniska axeln och kan fungera som en lastfördelande anordning om det finns kortikal kontakt. Spikarna utsätts för lägre böjkrafter och är därför mindre benägna att gå sönder genom utmattning. Intramedullära spikar kan placeras utan direkt frakturexponering och med mycket mindre dissektion av mjukvävnad. Dessutom är kortikal osteopeni orsakad av spänningsskydd (vilket ses med plattor och skruvar) mindre sannolik.
Standardiserade låsta intramedullära humerala spikar kan också sättas in via antingen ett antegrad eller retrograd tillvägagångssätt. Det antegrada tillvägagångssättet innebär vanligtvis en startpunkt vid proximala humerus; denna punkt kan vara genom rotatormanschetten, där vävnaden är mindre vaskulär, eller precis lateralt till ledytan, där blodflödet är högre.
Införandet kan inledas med ett litet snitt som görs med hjälp av fluoroskopi eller med ett större snitt där manschetten identifieras och målmedvetet snittas. Inga bevis har visat att någon av metoderna är överlägsen. Spiken kan placeras med eller utan brotschning (inga bevis tyder på att någon av metoderna är överlägsen med avseende på läkningstid och komplikationsfrekvens) och sedan låsas proximalt och distalt.
Försiktighet måste iakttas vid placeringen av de proximala låsskruvarna eftersom axillarnerven ligger 5-6 cm distalt från akromionkanten. Den distala låsskruven kan ofta placeras med hjälp av ett lateromedialt eller anteroposteriortalt tillvägagångssätt. Den lateromediala tekniken innebär en risk för radiusnerven och den anteroposteriora metoden innebär en risk för den muskulokutana nerven. En alternativ och möjligen säkrare metod innebär att skruven placeras posteroanterioralt. Det har föreslagits att en distal låsskruv kanske inte är absolut nödvändig.
Retrograd insättning av intramedullära humerala spikar kräver ett distalt triceps-spaltande tillvägagångssätt och användning av ett hål, 1 cm brett och 2 cm långt, som placeras 2,5 cm proximalt till olecranonfossa. Starthålet måste vara avfasat längs spikens insticksbana. Spiken kan låsas proximalt, antingen lateromedialt (vilket innebär en risk för axillarnerven) eller anteroposterioralt (vilket innebär en risk för bicepssenan).
Om något motstånd möts under försök att föra in spiken, antingen antegrad eller retrograd, bör man överväga att göra ett litet snitt för att se till att radialnerven inte är instängd i frakturområdet.
Användningen av flexibla spikar (ofta Ender-spikar med en diameter på 3,5 mm) har blivit begränsad till isolerade fall av transversala eller korta sneda frakturer med en kanal som är större än 7 mm. Dessa spikar kan sättas in antingen retrograd (det vanligaste tillvägagångssättet, som åstadkoms genom tricepsdelning med en ingångsportal strax ovanför olecranonfossa) eller antegrad.
Dessa spikar kan låsas i änden med tråd eller 3,5 mm kortikalskruvar för att förhindra migration, men det finns ingen metod för statisk låsning av spikarna. Därför kan böjning och vinkling fortfarande förekomma vid spiralformade eller komminerade frakturer. Dessutom tillåter en kanal på mindre än 7 mm endast insättning av en spik.
Studier av resultatet av humerusfrakturer som behandlats med flexibel intramedullär spikning (Ender-naglar) visar att antegrad insättning är förknippad med axelns dysfunktion (smärta och minskad rörlighet) hos 5-10 % av patienterna och att avlägsnande av hårdvaran inte är helt effektivt för att lindra symtomen. En startpunkt utanför rotatorcuffen kan bidra till att minska dessa siffror. Rapporter om användningen av Rush-stavfixering har visat på oacceptabelt höga frekvenser av nonunion, fördröjd union och smärta i axeln.
Med retrograd spikning varierar unionfrekvensen från 91 % till 98 % och infektionsfrekvensen (som oftast är förknippad med öppna frakturer) varierar från 0 % till 2 %. Med användning av flera spikar rapporteras hårdvarufel vara sällsynt, och frekvensen av iatrogen radialnervskada, som vanligtvis är tillfällig, placeras på 3 %.
Lockad intramedullär spikning på ett antegradigt sätt har resulterat i förlust av axelrörelse i 6-37 % av fallen. Det har också rapporterats att retrograd spikning inte är förknippad med smärta i axeln och att återgång till armbågsrörelse inte är ett problem om inte andra associerade skador finns i den frakturerade extremiteten. Det finns också en oro för att när den retrograda spiken väl har placerats kan starthålet precis distalt från denna fungera som en spänningshöjare.
Biomekaniska studier har visat att retrograd och antegrad spikning för frakturer i mitten av skaftet uppvisar liknande initial stabilitet, böjnings- och torsionsstyvhet. Vid proximala frakturer (10 cm distalt från tuberositetsspetsen) har de antegrada spikarna uppvisat betydligt större initial stabilitet och högre böjnings- och torsionsstyvhet, vilket har gällt för distala frakturer med retrograd spikning.
Nonunioner i humerusfrakturer efter behandling med platta och skruvar svarar typiskt sett bra på replantation med tillägg av bentransplantat. Detta är inte fallet när nonunioner följer efter behandling med humerala spikar. Om en nonunion i humerus som behandlats med en intramedullär spik behandlas med utbytesspikning kan framgångsprocenten vara så låg som 40-60 %. Om spiken avlägsnas och ORIF med bentransplantation utförs är dock unionsfrekvensen återigen mycket hög. Detta är dock ett mer tekniskt svårt scenario.
Extern fixering
Traditionellt har extern fixering av humerusskaftfrakturer varit begränsad till öppna frakturer. Det öppna såret ska behandlas på lämpligt sätt och, för Gustilo grad I eller II-sår, följas av ORIF eller oamedlad intramedullär spikning. För sår av grad III är extern fixering den bästa behandlingen. Debridering utförs var 48:e timme tills såret är rent. Sedan, vid den sista debrideringen, kan bentransplantation användas vid behov. Behandling av humerusskaftfrakturer med en extern fixator medför en hög komplikationsfrekvens.