Poziția pacientului pentru operație este determinată de metoda aleasă pentru fixare. Încleierea antegradă a humerusului se efectuează cu brațul acoperit liber și cu pacientul fie pe un scaun de plajă, fie în poziție decubit dorsal. Pentru plasarea șuruburilor de blocare distale, brațul în C poate fi rotit la 180º, astfel încât partea superioară să poată fi folosită ca masă pentru a susține brațul. Prinderea retrogradă a cuielor se realizează cu pacientul în poziție decubit ventrală și brațul sprijinit pe o placă radiolucentă pentru braț.
Punerea în poziție pentru plasarea plăcilor și șuruburilor este din nou determinată de abordarea aleasă. În timpul unei abordări posterioare, pacientul este poziționat în decubit ventral, cu brațul pe o placă de braț. Pentru o abordare anterioară, pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu extremitatea plasată în aproximativ 60º de abducție pe o placă pentru braț.
Fixarea externă se realizează cu pacientul în decubit dorsal și cu brațul pe o placă pentru braț.
Fixare internă cu plăci și șuruburi
Alinierea aproape anatomică poate fi adesea obținută prin intermediul reducerii deschise și fixării interne (ORIF) cu expunerea directă a fracturii. Ratele de neconsolidare și de eșec al hardware-ului care necesită revizuire variază de la 0% la 7%. ROM-ul cotului și al umărului revine în mod previzibil după fixarea plăcii; atunci când nu se obține o mișcare completă, este adesea cazul în care există alte leziuni scheletice sau neurologice asociate.
Evidențele sugerează, de asemenea, că susținerea imediată a greutății pe o extremitate superioară care a fost tratată cu ORIF are un efect nociv redus sau deloc. Cele mai frecvente complicații asociate cu procedurile de placare sunt paralizia iatrogenă a nervilor (0-5%, majoritatea cazurilor fiind o problemă tranzitorie care nu necesită alte intervenții) și infecția (0-6%).
Cele două abordări cel mai frecvent utilizate pentru expunerea fracturii și aplicarea plăcii sunt abordarea posterioară și abordarea anterolaterală. Oricare dintre ele este adecvată pentru fracturile din treimea medie și din treimea distală, dar fracturile din treimea proximală necesită adesea abordarea anterolaterală. Abordul medial a fost, de asemenea, descris, deși mai rar.
Abordarea posterioară exploatează intervalul dintre capul lateral și capul lung al tricepsului (cel mai bine găsit proximal). Capul medial al tricepsului este apoi incizat pe linia mediană pentru a expune fața posterioară a axei humerale.
În cazul în care este necesară o expunere proximală suplimentară, se poate utiliza abordul posterior extensibil. Această abordare implică identificarea nervului cutanat brahial lateral inferior și a nervului radial în partea distală și apoi rezecarea celor 3 cm distali ai septului lateral. Acest lucru permite retracția medială a nervului radial. Capetele medial și lateral ale tricepsului pot fi apoi ridicate de pe septul intermuscular lateral și de pe os.
Acest abord posterior extensibil permite expunerea axilei proximal la nervul axilar. Nervul radial traversează fața posterioară a humerusului, unde se află, în medie, la 20,7 ± 1,2 cm proximal față de epicondilul medial și la 14,2 ± 0,6 cm proximal față de condilul lateral.
În abordarea anterolaterală, se folosesc două planuri internervoase diferite. Proximal, planul se află între deltoid și pectoralul major. Distal, planul se află între fibrele mediale ale brahialului (adică nervul musculocutanat) și fibrele sale laterale (adică nervul radial).
Atenție pentru a evita decaparea excesivă a țesuturilor moi și devitalizarea fragmentelor de fluture. Se alege de obicei o placă de compresie dinamică cu lățimea de 4,5 mm (sau o placă îngustă la persoanele mai mici). Atunci când este posibil, trebuie introduse șuruburi lag și trebuie obținute cinci până la 10 corzi de fixare (proximale și distale față de locul fracturii). Ar trebui apoi să se evalueze stabilitatea fracturii.
Nevoia de grefă osoasă suplimentară este determinată în momentul intervenției chirurgicale. Trebuie menținut un prag scăzut pentru adăugarea de grefă de os spongios.
În anumite situații (de exemplu, în cazul în care dimensiunea humerusului este limitată), totuși, construcțiile duble de plăci de blocare cu fragmente mici pot fi o alternativă la o singură placă cu fragmente mari. Un studiu realizat de Kosmopoulos și Nana a sugerat că, în astfel de situații, plăcile ortogonale (90º) pot fi preferabile plăcilor alăturate.
Câțiva chirurgi preferă să nu placheze fracturile axei humerale, din cauza dificultăților de a face față expunerii fracturii, a aspectelor tehnice ale placării și a modelelor complexe de fractură, precum și din cauza preocupărilor legate de lezarea nervului radial.
Au fost raportate tehnici modificate de placare minim invazivă. Deși osteosinteza cu placă minim invazivă (MIPO) este o procedură dificilă, au fost obținute rezultate satisfăcătoare de către chirurgi calificați cu o înțelegere a anatomiei neurovasculare.
Fixarea internă cu implanturi intramedulare
Fixarea intramedulară a câștigat popularitate în acest context. Rapoartele inițiale au constatat că există o rată mai mare de nonunionare cu o astfel de fixare decât cu tratamentul conservator sau cu ORIF cu plăci și șuruburi. Cu toate acestea, mai multe rapoarte ulterioare au demonstrat că, cu ajutorul unor implanturi mai noi și a unor tehnici îmbunătățite, fixarea intramedulară blocată poate atinge o rată de succes la fel de mare ca și cea a celorlalte metode. În aceste studii, incidența nonuniației a fost de aproximativ 6%, incidența infecției a fost de 2%, iar incidența paraliziilor nervului radial a fost de 3%.
Clouirea intramedulară poate fi utilizată pentru a stabiliza fracturile care se află la 2 cm sub gâtul chirurgical până la 3 cm proximal față de fosa olecraniană. Rezultatele care au comparat ORIF cu încleierea intramedulară blocată nu au reușit să demonstreze nicio diferență în ceea ce privește pierderile de sânge sau timpul din sala de operație.
Cuiele intramedulare au anumite avantaje potențiale față de plăci și șuruburi. Cuiul intramedular este mai aproape de axa mecanică normală și poate acționa ca un dispozitiv de partajare a încărcăturii în cazul în care există un contact cortical. Cuiele sunt supuse unor forțe de încovoiere mai mici și, prin urmare, este mai puțin probabil să cedeze prin oboseală. Cuiele intramedulare pot fi plasate fără expunerea directă a fracturii și cu mult mai puțină disecție a țesuturilor moi. În plus, osteopenia corticală cauzată de ecranarea tensiunilor (așa cum se observă în cazul plăcilor și șuruburilor) este mai puțin probabilă.
Cuiele intramedulare umerale intramedulare blocate standard pot fi inserate, de asemenea, fie printr-o abordare antegradă, fie printr-o abordare retrogradă. Abordarea antegradă implică, de obicei, un punct de plecare la humerusul proximal; acest punct poate fi prin manșonul rotatorilor, unde țesutul este mai puțin vascularizat, sau chiar lateral față de suprafața articulară, unde fluxul sanguin este mai mare.
Procedura poate fi începută cu o mică incizie realizată cu ajutorul fluoroscopiei sau cu o incizie mai mare în care manșonul este identificat și incizat intenționat. Nicio dovadă nu a indicat că oricare dintre cele două metode este superioară. Cuiul poate fi plasat cu sau fără alătuire (nicio dovadă nu sugerează că oricare dintre metode este superioară în ceea ce privește timpul de vindecare și rata complicațiilor), apoi blocat proximal și distal.
Atenție la plasarea șuruburilor de blocare proximală, deoarece nervul axilar se află la 5-6 cm distal față de marginea acromionului. Șurubul de blocare distal poate fi adesea plasat prin intermediul unui abord lateromedial sau anteroposterior. Tehnica lateromedială pune în pericol nervul radial, iar metoda anteroposterioară pune în pericol nervul musculocutanat. O metodă alternativă și posibil mai sigură implică plasarea șurubului în poziție posteroanterioară. S-a sugerat că un șurub de blocare distal poate să nu fie absolut necesar.
Inserția retrogradă a cuielor humerale intramedulare necesită o abordare distală de tip triceps-splitter și utilizarea unui orificiu, cu lățimea de 1 cm și lungimea de 2 cm, care este plasat la 2,5 cm proximal față de fosa olecraniană. Orificiul de pornire trebuie să fie bizotat de-a lungul traseului de inserție a cuiului. Cuiul poate fi blocat proximal, fie lateral-medial (ceea ce pune în pericol nervul axilar), fie anteroposterior (ceea ce pune în pericol tendonul bicepsului).
În cazul în care se întâmpină rezistență în timpul încercării de trecere a cuiului, fie antegradă, fie retrogradă, trebuie să se ia în considerare efectuarea unei mici incizii pentru a se asigura că nervul radial nu este prins în locul fracturii.
Utilizarea de cuie flexibile (adesea cuie Ender cu un diametru de 3,5 mm) a devenit limitată la cazuri izolate de fracturi transversale sau oblice scurte cu un canal mai mare de 7 mm. Aceste cuie pot fi inserate fie retrograd (abordarea cea mai frecventă, realizată prin divizarea tricepsului cu un portal de intrare chiar deasupra fosei olecraniene), fie antegrad.
Aceste cuie pot fi blocate la capăt cu sârmă sau cu șuruburi corticale de 3,5 mm pentru a preveni migrarea, dar nu există nicio metodă de blocare statică a cuielor. Prin urmare, în cazul fracturilor spiralate sau cominutive pot apărea în continuare îndoiri și angulații. În plus, un canal de mai puțin de 7 mm nu permite introducerea decât a unui singur cui.
Studiile privind rezultatul fracturilor humerale tratate cu cuie intramedulare flexibile (cuie Ender) arată că inserția antegradă este asociată cu disfuncții ale umărului (durere și scăderea ROM) la 5-10% dintre pacienți și că îndepărtarea hardware-ului nu este în întregime eficientă în ameliorarea simptomelor. Un punct de plecare în afara manșei rotatorilor poate contribui la scăderea acestor cifre. Rapoartele privind utilizarea fixării cu tijă Rush au demonstrat rate inacceptabil de ridicate de neuniune, uniune întârziată și dureri de umăr.
În cazul încleierii retrograde, ratele de unire variază între 91% și 98%, iar ratele de infecție (care este în principal asociată cu fracturile deschise) variază între 0% și 2%. Cu utilizarea de cuie multiple, se raportează că eșecul hardware este rar, iar rata de leziune iatrogenă a nervului radial, care este de obicei temporară, este plasată la 3%.
Încuiatul intramedular blocat în mod antegrad a dus la pierderea mișcării umărului în 6-37% din cazuri. S-a raportat, de asemenea, că încleierea retrogradă nu este asociată cu durere la nivelul umărului și că revenirea mișcării cotului nu reprezintă o problemă decât dacă alte leziuni asociate sunt localizate la nivelul extremității fracturate. Există, de asemenea, o preocupare că, odată ce a fost plasat cuiul retrograd, gaura de pornire imediat distală față de acesta poate acționa ca un ridicător de stres.
Studiile biomecanice au arătat că pentru fracturile de mijloc de arbore, cuiul retrograd și cel antegrad au prezentat o stabilitate inițială, o rigiditate la încovoiere și o rigiditate la torsiune similare. În cazul fracturilor proximale (10 cm distal față de vârful tuberozității mari), cuiele antegrade au demonstrat o stabilitate inițială semnificativ mai mare și o rigiditate mai mare la încovoiere și torsiune, la fel ca și în cazul fracturilor distale cu încleiere retrogradă.
Nonuniunile în fracturile humerale după tratamentul cu placă și șuruburi răspund de obicei bine la refacerea cu adaos de grefă osoasă. Acesta nu este cazul atunci când neuniunile urmează tratamentului cu cuie humerale. Dacă o nonuniune humerală tratată cu un cui intramedular este tratată cu unghii de schimb, rata de succes poate fi de până la 40-60%. Cu toate acestea, dacă cuiul este îndepărtat și se efectuează ORIF cu grefă osoasă, rata de unire este din nou foarte mare. Totuși, acesta este un scenariu mai dificil din punct de vedere tehnic.
Fixare externă
În mod tradițional, fixarea externă a fracturilor axei humerale a fost limitată la fracturile deschise. Plaga deschisă trebuie tratată în mod corespunzător și, pentru plăgile de gradul I sau II Gustilo, trebuie urmată de ORIF sau de încleiere intramedulară nerezolvată. Pentru plăgile de gradul III, fixarea externă este tratamentul de elecție. Debridarea se efectuează la fiecare 48 de ore până când rana este curată. Apoi, la debridarea finală, se poate folosi grefa osoasă, dacă este necesar. Tratamentul fracturilor arborelui humeral cu un fixator extern comportă o rată mare de complicații.