De Mike Bassett
Medicina geriatrică de azi
Vol. 6 Nr. 6 P. 16
Noile medicamente pentru fibrilația atrială posedă avantaje semnificative față de warfarină pentru reducerea riscului de evenimente embolice, cum ar fi un accident vascular cerebral sau o embolie periferică.
Fibrilația atrială (AFib) este un factor de risc major pentru accidentul vascular cerebral și reprezintă o problemă de sănătate semnificativă care este omniprezentă în rândul adulților în vârstă din cauza vârstei lor. Potrivit unui raport din 2012 al Comitetului de statistică al Asociației Americane a Inimii și al Subcomitetului de statistică a accidentului vascular cerebral (AVC), AFib crește de cinci ori riscul de accident vascular cerebral (AVC) și reprezintă între 15% și 20% din accidentele vasculare cerebrale ischemice. Cea mai gravă complicație a FAIB este accidentul vascular cerebral tromboembolic, potrivit National Center for Biotechnology Information.
În timpul FAIB, atriile inimii freamătă în loc să bată, permițând sângelui să rămână în cameră și să provoace potențial un cheag. Dacă cheagul se deplasează din inimă și ajunge la creier, un accident vascular cerebral devine iminent. „Pacienții cu fibrilație atrială prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral decât populația generală”, spune Rod Passman, MD, director medical al Programului pentru fibrilație atrială din cadrul Institutului cardiovascular Bluhm de la Northwestern Memorial Hospital și profesor asociat de cardiologie la Școala de medicină Feinberg a Universității Northwestern din Chicago.
Khalid H. Sheikh, MD, MBA, FACC, care profesează în cadrul Health First Cardiovascular Specialists din Brevard County, Florida, și este director al serviciilor de cardiologie generală și director medical al serviciilor de ecografie cardiovasculară și servicii vasculare la Cape Canaveral Hospital din Merritt Island, estimează că între 3 și 5 milioane de persoane din Statele Unite suferă de fibrilație atrială și sugerează că acest număr va crește la 15 până la 20 de milioane de persoane până în 2050.
Pentru că practică într-un stat cu o populație mare de vârstnici, Sheikh își vede zilnic partea sa de pacienți cu FAIB. „În orice zi, vedem aproximativ 30-40 de pacienți cu fibrilație atrială în cabinet și aproximativ 20-30 în spital”, spune el. „Așa că îi vedem atât într-un cadru acut, cât și în cadrul cronic stabil.”
Pacienții cu AFib au un risc deosebit de ridicat de formare de cheaguri de sânge care pot duce la accident vascular cerebral. Warfarina (Coumadin) a fost standardul de aur pentru prevenirea accidentelor vasculare cerebrale la pacienții cu FAIB în ultimii 50 de ani. Dar pentru a fi eficientă, warfarina necesită o monitorizare atentă. Pacienții trebuie să ia dozele așa cum au fost prescrise, trebuie să li se recolteze sânge sau să li se facă analize de sânge la intervale regulate pentru a evalua raportul internațional normalizat (INR) și trebuie să își revizuiască dozele sub supravegherea unui medic ca răspuns la nivelurile INR.
În ultimii ani, FDA a aprobat mai multe anticoagulante noi ca alternative la warfarină: dabigatran (Pradaxa), un inhibitor direct al trombinei; rivaroxaban (Xarelto), un inhibitor al factorului Xa; și apixaban (Eliquis), de asemenea un inhibitor al factorului Xa.
„Disponibilitatea acestor noi medicamente schimbă cu adevărat peisajul”, spune Larry B. Goldstein, MD, FAAN, FANA, FAHA, profesor de medicină (neurologie) și director al Duke Stroke Center la Duke University Medical Center din Durham, Carolina de Nord. „Faptul de a avea opțiuni este întotdeauna un lucru bun pentru pacienți, dar adaugă, de asemenea, o mare complexitate, deoarece ceea ce înainte era o decizie foarte simplă are acum mai multe straturi adăugate.”
Care dintre aceste noi medicamente are beneficii, spune Goldstein, dar are, de asemenea, aspecte care vor face ca tratarea fibrilației atriale să fie mai dificilă. „Una dintre probleme este că aceste medicamente nu au fost comparate direct unul cu celălalt în aceleași populații de pacienți”, explică el. „Ceea ce înseamnă că alegerea între ele se bazează pe extrapolare și nu pe prea multe date concrete, iar noi am învățat de multe ori că luarea unor decizii bazate pe comparații indirecte este întotdeauna periculoasă și vă poate duce pe o cale greșită.”
Sigur și eficient
În testarea eficacității acestor medicamente față de performanța warfarinei, noile medicamente au prezentat unele avantaje semnificative. Toate au fost studiate în cadrul unor studii clinice mari, cu un număr cuprins între 14.000 și 19.000 de subiecți – unele dintre cele mai mari studii clinice efectuate vreodată în cardiologie, spune Sheikh – și toate au arătat că aceste medicamente au fost egale cu warfarina sau superioare în ceea ce privește reducerea riscului de evenimente embolice, cum ar fi un accident vascular cerebral sau o embolie periferică.
„Cu un procent semnificativ – între 30% și 40% – a existat o reducere a accidentului vascular cerebral sau a emboliei sistemice”, spune Sheikh. „Și toate aceste medicamente au făcut-o cu o siguranță cel puțin echivalentă sau, în unele cazuri, chiar mai mare.” El notează că sângerarea prezintă cel mai mare risc cu oricare dintre aceste medicamente, inclusiv cu warfarina, iar cu fiecare dintre noile anticoagulante, riscurile de sângerare par să fie egale cu cele ale warfarinei sau mai mici.
Cea mai catastrofală formă de sângerare care poate apărea este hemoragia intracraniană, „care este fatală în aproape toate cazurile”, spune Sheikh. „Dar unul dintre marile avantaje la aproape toate aceste medicamente este că reduc substanțial riscul de hemoragie intracraniană, astfel încât un scenariu îngrozitor pe care îl vedem adesea la pacienții cu warfarină este redus semnificativ.”
Unul dintre cele mai mari avantaje ale noilor anticoagulante este că nu necesită aceeași monitorizare intensivă a INR (o măsură a timpului de sângerare). „Au o farmacocinetică atât de previzibilă încât le puteți lua ca pe orice alt medicament, ceea ce nu necesită monitorizarea nivelurilor de medicament”, spune Sheikh.
Poroane și contra
Potriviri și contra
Potriviri și contra
Potriviri și contra
Potrivit lui Mark D. Coggins, PharmD, PharmD, CGP, FASCP, director al serviciilor de farmacie pentru Golden Living Centers, practicienii care prescriu warfarină folosesc INR-ul pentru a măsura cât de bine warfarina subțiază sângele și previne posibilitatea formării de cheaguri de sânge.
Necesitatea monitorizării de rutină în laborator este deranjantă pentru pacienți și necesită ca profesioniștii din domeniul sănătății să investească timp și efort în prelevarea de sânge, transferul sângelui la un laborator, interpretarea valorilor și apoi punerea în aplicare a modificărilor de dozaj care ar putea duce la scrierea de către un medic a unei noi rețete și la solicitarea ca pacientul să meargă la farmacie pentru a i se elibera noua rețetă. „Dar cu noile anticoagulante, cum ar fi Pradaxa și Xarelto, nu mai este nevoie de această monitorizare de laborator, ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ”, spune Coggins.
Când vine vorba de problema interacțiunilor medicamentoase, warfarina „are o serie întreagă de interacțiuni potențiale care îi pot crește efectul anticoagulant”, spune Goldstein. „Dar este important să știm că aceste noi medicamente au potențiale interacțiuni medicamentoase”. De exemplu, el subliniază că dabigatranul poate interacționa cu inhibitori ai glicoproteinei P, cum ar fi amiodarona, ketoconazolul, chinidina și verapamilul.
În plus, există restricții dietetice asociate cu warfarina care nu sunt necesare cu noile anticoagulante. Warfarina acționează împotriva vitaminei K, pe care ficatul o folosește pentru a produce proteine de coagulare a sângelui, reducând capacitatea ficatului de a folosi vitamina K pentru a produce aceste proteine. Astfel, dacă un pacient care ia warfarină mănâncă prea multe alimente cu un nivel ridicat de vitamina K, cum ar fi legumele cu frunze verzi sau ficatul, acest lucru poate afecta metabolismul warfarinei. „Ar putea deveni fie foarte ridicat, fie foarte scăzut și să crească riscul de sângerare sau de accident vascular cerebral”, spune Sheikh. „Dar cu aceste noi medicamente nu trebuie să vă faceți griji cu privire la aceste tipuri de interacțiuni alimentare. Oamenii pot mânca ce vor.”
În timp ce aceste noi anticoagulante oferă mai multe avantaje în comparație cu warfarina, acest medicament are un avantaj pe care cele noi nu îl au: un antidot. „Când cineva vine cu hemoragie sau toxicitate, putem inversa situația cu vitamina K”, spune Sheikh. „Dar nu există un antidot actual pentru niciunul dintre aceste medicamente. Deci, dacă cineva vine cu un episod și are nevoie de o inversare, singura modalitate de a face acest lucru este, practic, să lăsăm medicamentul să se epuizeze.”
Fără antidoturi specifice dovedite pentru acești noi agenți „face ca episoadele de sângerare să fie potențial mult mai periculoase, deoarece pașii pentru a inversa anticoagularea sunt mult mai dificili”, spune Coggins.
Este necesară vigilența
Sheikh spune că, deși studiile clinice demonstrează că noile anticoagulante sunt în general mai sigure, medicii ar trebui să țină cont de faptul că pacienții continuă să ia anticoagulante. După cum s-a menționat anterior, medicii ar trebui să își amintească faptul că riscul de sângerare este semnificativ atât pentru warfarină, cât și pentru noile anticoagulante. „Se ridică întrebări în legătură cu faptul că agenții mai noi – mai precis Pradaxa – cauzează o creștere a sângerărilor”, spune Coggins. „Dar nu este clar dacă numărul de sângerări raportat pentru noii agenți este mai mare pentru că sunt medicamente mai noi și dacă numărul de sângerări raportat pentru warfarină este mai mic pentru că sângerarea gravă este un efect secundar bine cunoscut și recunoscut care poate apărea atunci când se utilizează warfarina.”
După ce a aprobat Pradaxa în 2010, FDA a reexaminat medicamentul în urma primirii unui număr mare de raportări de sângerări în rândul utilizatorilor de Pradaxa. Ca urmare, FDA a comparat ratele reale de sângerare gastrointestinală și hemoragie intracraniană pentru noii utilizatori de Pradaxa cu cele ale noilor utilizatori de warfarină. FDA a constatat că ratele de sângerare asociate cu noua utilizare a Pradaxa nu par a fi mai mari decât cele asociate cu noua utilizare a warfarinei, ceea ce a fost în concordanță cu constatările studiului clinic pe care FDA și-a bazat aprobarea medicamentului.
Dar există preocupări sporite și în ceea ce privește warfarina. Un studiu de cinci ani efectuat pe 125.195 de adulți mai în vârstă cu fibrilație atrială, publicat în februarie 2013 în Canadian Medical Association Journal, a constatat că ratele de hemoragie gravă în rândul pacienților care iau warfarină sunt mult mai mari decât cele constatate în studiile clinice ale medicamentului.
În timp ce studiile clinice pentru warfarină au constatat că utilizarea acestuia a dus la rate de hemoragie gravă de 1% până la 3% pe an, studiul a constatat că rata generală de hemoragie a fost de 3,8% pe persoană pe an. Și, potrivit lui Tara Gomes, cercetător la Institutul pentru Științe de Evaluare Clinică din Toronto, aproximativ 11.000 de persoane din studiu au avut o hemoragie gravă.
Preocupări legate de funcția renală
Pe lângă preocupările legate de hemoragii, medicii trebuie să fie conștienți și de problemele legate de funcția renală. „Este extrem de important ca pacienților să le fie verificată funcția renală și să fie prescrise doze mai mici la orice pacient cu funcție renală redusă, în special la pacienții vârstnici fragili”, spune Coggins. De exemplu, spune el, pacienții cu o rată de eliminare a creatininei (care compară nivelul creatininei din urină cu nivelul creatininei din sânge) mai mare de 30 ar trebui să primească Pradaxa în doză de 150 mg de două ori pe zi. Cei cu un clearance al creatininei între 15 și 30 ar primi Pradaxa dozată cu 75 mg de două ori pe zi, în timp ce pacienții cu niveluri mai mici de 15 nu ar fi probabil candidați adecvați pentru aceste noi medicamente.
„De asemenea, este important să recunoaștem că efectele acestor medicamente pot dura mai multe zile, iar acest lucru crește odată cu reducerea funcționării renale”, spune Coggins. „Acest lucru este important de reținut în cazul în care efectul anticoagulant nu este dorit în timpul intervenției chirurgicale. Sunt necesare mult mai multe etape pentru a inversa efectele acestor noi medicamente, iar intervenția chirurgicală ar putea fi amânată.”
Când pacienții încetează să ia medicamente anticoagulante pentru a fi supuși unei intervenții chirurgicale minore sau unor proceduri dentare, riscul lor de a suferi un accident vascular cerebral sau o embolie sistemică este mai mare, ceea ce înseamnă că trebuie să fie monitorizați cu atenție în această perioadă, potrivit lui Sheikh.
De asemenea, medicii ar trebui să ia în considerare dacă pacienții au probleme de complianță înainte ca medicii să ia în considerare încetarea unui regim de warfarină și prescrierea unui anticoagulant mai nou. Warfarina are un timp de înjumătățire relativ lung, subliniază Goldstein, astfel încât, dacă un pacient sare peste o doză, de obicei nu există consecințe majore.
Pe de altă parte, noile anticoagulante au timpi de înjumătățire relativ scurți, „așa că, dacă săriți peste o doză, nu sunteți protejat”, spune Goldstein. „Am avut mai mulți pacienți cu fibrilație atrială care au luat aceste medicamente, au omis una sau două doze și au venit cu un accident vascular cerebral asociat cu faptul că nu au – cel puțin în cazul dabigatranului – niveluri detectabile ale medicamentului. Așadar, în cazul pacienților care nu respectă tratamentul cu warfarină, pot exista preocupări reale cu privire la administrarea unuia dintre aceste medicamente.”
Aconsiliați pacienții
Goldstein explică faptul că eliminarea necesității de monitorizare a INR-ului unui pacient poate fi o sabie cu două tăișuri. Deși poate fi incomod, faptul că pacienții sunt supuși unei monitorizări frecvente înseamnă că aceștia mențin un anumit tip de contact regulat cu sistemul de sănătate, ceea ce poate duce la dividende legate de sănătate, chiar dacă este vorba doar de luarea tensiunii arteriale a pacientului. „Dar dacă nu există un control al sângelui, acest lucru nu se întâmplă”, spune el. „Și nici întărirea complianței nu se întâmplă.”
Din cauza riscului crescut de accident vascular cerebral, medicii ar trebui să consilieze pacienții înainte de orice decizie de a întrerupe administrarea unuia dintre noile anticoagulante. În plus, spune Coggins, indiferent dacă pacienții iau warfarină sau oricare dintre noii agenți, medicii ar trebui să le explice că pacienții pot face mai ușor vânătăi și că poate dura mai mult timp pentru ca orice sângerare să se oprească.
Coggins spune că pacienții ar trebui sfătuiți să își contacteze medicii și să solicite asistență medicală imediată dacă observă sângerări neobișnuite la nivelul gingiilor sau al nasului, tușesc sau vomită sânge, prezintă sângerări menstruale mai abundente decât în mod normal sau sângerări vaginale între menstruații, observă urină roz sau maro, elimină scaune roșii sau negre care pot avea un aspect de gudron sau prezintă vânătăi care apar sau cresc în dimensiune fără o cauză cunoscută.
În timp ce utilizarea acestor noi anticoagulante este din ce în ce mai răspândită, warfarina „rămâne mult mai utilizată”, spune Coggins. „Acest lucru ar trebui să se schimbe în timp, pe măsură ce continuăm să înțelegem riscul de sângerare asociat cu cei mai noi agenți.”
Sheikh remarcă faptul că noile medicamente sunt scumpe, ceea ce s-ar putea dovedi a fi o barieră în calea unei utilizări mai largi, deși se așteaptă ca în cele din urmă să fie folosite pe o scară mai largă, în special în contextul îmbătrânirii demografice în creștere a Statelor Unite.”
„Cred că aceste noi medicamente sunt îmbrățișate”, spune Goldstein. „Medicii simt că sunt mult mai ușor de administrat; nu trebuie să le urmărească ; nu-și fac griji cu privire la interacțiunile alimentare. Pacienților le place acest lucru și le place faptul că nu trebuie să-și verifice sângele.”
Cu toate acestea, Goldstein subliniază că nu există date comparative între medicamente, așa că „alegerea agentului care să fie folosit la fiecare pacient necesită o bună parte din discuții și gândire. Există roluri pentru toate aceste medicamente. Dar cred că deciziile nu vor fi ușoare sau directe și că trebuie să acumulăm în continuare mai multă experiență cu ele pe măsură ce trece timpul.”
– Mike Bassett este un scriitor independent cu sediul în Holliston, Massachusetts.
.