DISCUSSION
Des inquiétudes concernant la sténose méatique après circoncision et excision du frénule ont été soulevées pour les patients pédiatriques et adultes. L’incidence de la sténose du méat chez les garçons circoncis varie de 7,29% à 15%-20% chez les nouveau-nés. Il est important de noter que ce dernier groupe a présenté une diminution de 40 % du calibre du méat urinaire, bien qu’il soit resté asymptomatique. Le raisonnement qui sous-tend ces préoccupations implique que les lésions des vaisseaux frénulaires, et en particulier de l’artère frénulaire, peuvent être à l’origine d’une sténose ultérieure du canal carpien. Selon ce mécanisme, l’ischémie de la muqueuse du méat peut entraîner une sténose du méat, en particulier dans la partie ventrale du méat, comme cela est universellement observé dans les cas de postcirconcision.
L’anatomie exacte de la vascularisation de la zone frénulaire et du méat reste insaisissable. Typiquement, la peau et le prépuce sont alimentés par les branches péniennes axiales dorsolatérales et ventrolatérales des artères pudendales externes. Juste derrière le gland, les branches perforantes qui naissent de ces artères axiales traversent le fascia de Buck pour s’anastomoser avec les branches terminales des artères dorsales (branches des artères pudendales internes) avant de se terminer dans le gland. L’irrigation sanguine de la zone du frenulum est cependant complexe. Selon Hinman, l’alimentation artérielle provient généralement de l’artère dorsale du pénis. Les branches circonflexes de l’artère dorsale (provenant de l’artère pudendale interne) s’incurvent de chaque côté de la tige pénienne distale pour pénétrer dans le gland et le frenulum depuis la surface ventrale. De même, des branches des artères dorsales appelées « branches terminales » s’anastomosent avec les branches urétrales des artères péniennes (issues de l’artère pudendale interne) dans le corps spongieux, alimentant ainsi l’urètre et donnant également des branches perforantes à la peau, c’est-à-dire au prépuce distal. Lorsqu’un saignement se produit, il provient de l’extrémité coronaire de l’artère sectionnée. Il n’est pas clair si l’artère frénulaire est unique ; dans notre expérience, des artères jumelées étaient souvent évidentes, reposant dans le lit frénulaire . En ce qui concerne le drainage veineux, McGrath a proposé le terme de « veines frénulaires » pour décrire deux veines jumelées qui courent dans la zone du delta frénulaire, près de la ligne médiane le long du frénulum avant de disparaître dans ses profondeurs. Il a proposé que ces veines soient toujours présentes chez les mâles intacts (non circoncis) et qu’elles drainent en fait la zone du gland alimentée par l’artère frénulaire, c’est-à-dire la zone ventrale avec la fente urétrale et le méat. Les observations anatomiques de notre série concordent avec les remarques de McGrath ; il est intéressant de noter que ces veines frénulaires n’ont pas été blessées par la procédure de » pull-and-burn » et ont pu être vues intactes lors des visites de suivi .
Les veines frénulaires nommées sont vues intactes flanquant chaque côté de la ligne médiane (flèches) dans un cas au suivi de 2 mois
Il semble que les artères et les veines frénulaires puissent être impliquées dans l’alimentation et le drainage, respectivement, à la fois le méat urétral externe et la zone du frenulum, ce qui justifie l’incidence de la sténose du méat après une circoncision sans épargne du frenulum. Le double mécanisme peut impliquer à la fois une ischémie due à la coupure artérielle et un œdème dû à l’occlusion veineuse. Le principal avantage de la méthode « tirer et brûler » est qu’aucune fulguration importante n’est nécessaire car la traction appliquée élargit progressivement la déchirure muqueuse initiale sans perturber les vaisseaux sous-jacents. En un sens, notre technique est très proche de la frénuloplastie au laser-CO2 proposée par Duarte et al. Dans notre série, aucun patient n’a présenté de symptômes ou de signes de sténose du canal méatal. Malheureusement, il est difficile de comparer nos résultats avec d’autres techniques en raison du manque de données disponibles. Toutes les séries publiées disponibles n’évaluent pas spécifiquement la sténose méatique ou simplement cela n’est pas commenté. En fait, Gallo et al. décrivent clairement l’utilisation d’une suture épaisse (2/0) pour inclure l’artère et le nerf frénulaire afin de prévenir les saignements ! Cependant, dans leur rapport, ils ne se concentrent que sur les principaux résultats, c’est-à-dire l’amélioration de l’éjaculation précoce.
Une limitation possible de notre étude est qu’aucun calibrage approprié du méat à l’aide d’un son ou d’un cathéter n’a été utilisé pour comparer le calibre du méat urétral avant et après l’opération. Cependant, cela n’a pas été jugé nécessaire car les symptômes mictionnels sont généralement suffisants pour révéler une pathologie sous-jacente. De plus, l’inspection approfondie du méat pendant la visite de suivi n’a pas révélé de signes d’inflammation, d’œdème ou de tissu cicatriciel à l’aspect ventral du méat, comme cela est décrit dans la sténose du méat après circoncision. Un autre problème peut résider dans le fait qu’aucun bras de comparaison par une autre méthode de frénuloplastie n’a été utilisé. Cependant, étant donné que les résultats fonctionnels et esthétiques de la méthode « pull-and-burn » ont été excellents, nous avons considéré qu’il n’était pas éthique d’utiliser une approche chirurgicale différente sur des patients uniquement à des fins de contrôle.