DISCUSSION
Obawy dotyczące zwężenia przewodu pokarmowego po obrzezaniu i wycięciu wędzidełka dotyczą zarówno pacjentów pediatrycznych, jak i dorosłych. Częstość występowania zwężenia przewodu pokarmowego u obrzezanych chłopców waha się od 7,29% do 15%-20% u noworodków. Co ważne, w tej ostatniej grupie obserwowano zmniejszenie kalibru kanału o 40%, mimo że pozostawali oni bezobjawowi. W uzasadnieniu tych obaw wskazuje się na uszkodzenie naczyń wędzidełka, a zwłaszcza tętnicy wędzidłowej, jako możliwego czynnika sprawczego późniejszego zwężenia kanału mięsnego. Zgodnie z tym mechanizmem, niedokrwienie błony śluzowej napletka może prowadzić do zwężenia przewodu mięsnego, szczególnie w jego części brzusznej, co jest powszechnie obserwowane w przypadkach po obrzezaniu.
Dokładna anatomia naczyń obszaru wędzidełka i napletka pozostaje nieuchwytna. Typowo, skóra i napletek są zaopatrywane przez grzbietowo-boczne i brzuszno-boczne gałęzie osiowe prącia tętnic pudendalnych zewnętrznych. Tuż za żołędzią gałęzie perforujące, które powstają z tych tętnic osiowych, przechodzą przez powięź Bucka i zespalają się z końcowymi odgałęzieniami tętnic grzbietowych (gałęzie tętnic pudendalnych wewnętrznych), zanim zakończą się w żołędzi. Ukrwienie okolicy wędzidełka jest jednak złożone. Według Hinmana, zaopatrzenie tętnicze pochodzi zazwyczaj z tętnicy grzbietowej prącia. Gałęzie okrężne tętnicy grzbietowej (od tętnicy pudendalnej wewnętrznej) zakrzywiają się po obu stronach dystalnego trzonu prącia, aby wejść do żołędzi i wędzidełka od strony brzusznej. Podobnie gałęzie tętnic grzbietowych zwane „gałęziami końcowymi” zespalają się z gałęziami moczowodowymi tętnic prącia (od tętnicy pudendalnej wewnętrznej) w ciałku gąbczastym, zaopatrując w ten sposób cewkę moczową, a także dając gałęzie perforujące do skóry, tj. napletka dystalnego. Gdy dochodzi do krwawienia, pochodzi ono z korowego końca przeciętej tętnicy. Nie jest jasne, czy tętnica wędzidełkowa jest pojedyncza; w naszym doświadczeniu często widoczne były tętnice sparowane, leżące w łożysku wędzidełka. Jeśli chodzi o drenaż żylny, McGrath zaproponował termin „żyły wędzidełkowe”, aby opisać dwie sparowane żyły, które biegną w obszarze delty wędzidełka, blisko linii środkowej wzdłuż wędzidełka, zanim znikną w jego głębi. Zaproponował on, że żyły te są zawsze obecne u nieobrzezanych mężczyzn i faktycznie drenują obszar żołędzi zaopatrywany przez tętnicę wędzidełkową, tj. obszar brzuszny z rozpadliną cewki moczowej i ujściem cewki. Obserwacje anatomiczne w naszej serii zgadzają się z uwagami McGratha; co ciekawe, te żyły wędzidełkowe były nieuszkodzone przez procedurę „pull-and-burn” i mogły być widoczne w stanie nienaruszonym podczas wizyt kontrolnych.
Nazwane żyły wędzidełkowe są widziane nienaruszone, flankujące każdą stronę linii środkowej (strzałki) w przypadku przy 2-miesięcznej obserwacji
Wygląda na to, że tętnice i żyły wędzidełkowe mogą być zaangażowane w zaopatrywanie i drenowanie, odpowiednio, zarówno zewnętrznego moczowodu i obszaru wędzidełka, uzasadniając częstość występowania mięsnego zwężenia po nie oszczędzającym wędzidełka obrzezaniu. Podwójny mechanizm może obejmować zarówno niedokrwienie w wyniku przerwania tętnicy, jak i obrzęk w wyniku okluzji żylnej. Główną zaletą metody „pull-and-burn” jest to, że nie jest konieczna rozległa fulguracja, ponieważ zastosowana trakcja stopniowo rozszerza początkowe rozdarcie błony śluzowej bez naruszania leżących pod nią naczyń. W pewnym sensie nasza technika jest najbardziej zbliżona do frenuloplastyki laserowo-CO2 zaproponowanej przez Duarte i wsp. W naszej serii u żadnego z pacjentów nie stwierdzono objawów ani oznak zwężenia przewodu mięsnego. Niestety, trudno jest porównać nasze wyniki z innymi technikami ze względu na brak dostępnych danych. Wszystkie dostępne publikowane serie nie oceniają zwężenia kanału mięsnego lub po prostu nie jest to komentowane. W rzeczywistości Gallo i wsp. wyraźnie opisują użycie grubego (2/0) szwu w celu objęcia tętnicy i nerwu wędzidłowego, aby zapobiec krwawieniu! Jednakże w swoim raporcie skupiają się oni jedynie na głównych wynikach, tj. poprawie w zakresie przedwczesnego wytrysku.
Możliwym ograniczeniem naszego badania jest to, że nie zastosowano odpowiedniej kalibracji ujścia cewki moczowej za pomocą dźwięku lub cewnika w celu porównania kalibru ujścia cewki moczowej przed i po operacji. Uznano jednak, że nie jest to konieczne, gdyż objawy wypadania moczu są zwykle wystarczające do ujawnienia patologii. Ponadto dokładna inspekcja ujścia cewki moczowej podczas wizyty kontrolnej nie wykazała cech stanu zapalnego, obrzęku czy obecności tkanki bliznowatej w części brzusznej ujścia, co opisywano w zwężeniu cewki moczowej po obrzezaniu. Innym problemem może być fakt, że nie zastosowano ramienia porównawczego z inną metodą frenuloplastyki. Jednakże, ponieważ funkcjonalne i estetyczne wyniki metody „pull-and-burn” były doskonałe, uznaliśmy za nieetyczne stosowanie innego podejścia chirurgicznego u pacjentów wyłącznie w celach kontrolnych.