DISCUSSIE
Zorgen over meatale stenose na circumcisie en frenulaire excisie zijn geuit voor zowel pediatrische als volwassen patiënten. De incidentie van meatale stenose bij besneden jongens varieert van 7,29% tot 15%-20% bij neonaten. Belangrijk is dat bij deze laatste groep de kaliber van de meata met 40% afnam, hoewel ze asymptomatisch bleven. De reden voor deze bezorgdheid impliceert schade aan de frenculaire vaten en in het bijzonder de frenculaire slagader als een mogelijke oorzakelijke factor voor latere meatale stenose. Volgens dit mechanisme kan ischemie aan de meatale mucosa leiden tot meatale stenose, vooral aan het ventrale deel van de meatus, zoals universeel wordt waargenomen in postcircumcisie gevallen.
De exacte anatomie van de vasculatuur van het frenulaire en meatale gebied blijft ongrijpbaar. Doorgaans worden de huid en de voorhuid gevoed door dorsolaterale en ventrolaterale axiale penile-takken van de externe pudendal-slagaders. Net achter de eikel worden perforerende takken van deze axiale slagaders door de fascie van Buck geleid om te anastomeren met de terminale takken van de dorsale slagaders (takken van de interne pudendale slagaders) voordat zij in de eikel eindigen. De bloedvoorziening van het gebied rond het frenulum is echter complex. Volgens Hinman is de arteriële toevoer typisch afkomstig van de dorsale slagader van de penis. Circumflexibele takken van de dorsale slagader (van de interne pudendale slagader) buigen zich rond beide zijden van de distale penisschacht en komen vanaf het ventrale oppervlak in de eikel en het frenulum terecht. Evenzo zijn er in het corpus spongiosum anastomose tussen de takken van de dorsale slagaders, die “terminale takken” worden genoemd, en de urethrale takken van de penisslagaders (van de interne pudendale slagader), waardoor de urethra wordt bevoorraad en tevens perforerende takken naar de huid, d.w.z. de distale voorhuid, worden gevormd. Wanneer er een bloeding optreedt, is deze afkomstig van het coronale uiteinde van de doorgesneden slagader. Het is onduidelijk of de arteria frenularis enkelvoudig is; in onze ervaring waren gepaarde arteriën vaak duidelijk, liggend in het bed van de arteria frenularis. Wat de veneuze drainage betreft, heeft McGrath de term “frenulaire aders” voorgesteld om twee gepaarde venen te beschrijven die in het gebied van de frenulaire delta lopen, dicht bij de middellijn langs het frenulum alvorens in de diepte ervan te verdwijnen. Hij stelde voor dat deze aders altijd aanwezig zijn bij intacte (niet besneden) mannen en dat zij in feite het gebied van de eikel draineren dat door de arteria frenularis wordt gevoed, d.w.z. het ventrale gebied met de urethrale kloof en de meatus. De anatomische waarnemingen in onze serie komen overeen met de opmerkingen van McGrath; interessant is dat deze frenulaire aders niet werden beschadigd door de “pull-and-burn” procedure en intact konden worden gezien bij follow-up bezoeken.
De genoemde frenulaire aders zijn intact te zien aan weerszijden van de middellijn (pijlen) bij een geval bij een follow-up van 2 maanden
Het lijkt erop dat de frenulaire slagaders en aders betrokken kunnen zijn bij de toevoer en de afvoer, respectievelijk de externe urethrale meatus en het frenulumgebied, wat de incidentie van meatale stenose na besnijdenis zonder frenulumsparende ingreep rechtvaardigt. Het dubbele mechanisme kan zowel ischemie ten gevolge van arteriële doorsnijding als oedeem ten gevolge van veneuze occlusie impliceren. Het grote voordeel van de “pull-and-burn” methode is dat geen uitgebreide fulguratie nodig is aangezien de toegepaste tractie geleidelijk de initiële mucosale scheur uitbreidt zonder de onderliggende vaten te verstoren. In zekere zin is onze techniek het meest verwant aan de laser-CO2 frenuloplastie voorgesteld door Duarte et al. In onze serie waren bij geen enkele patiënt symptomen of tekenen van meatale stenose aanwezig. Helaas is het moeilijk om onze resultaten te vergelijken met andere technieken door gebrek aan beschikbare gegevens. Alle beschikbare gepubliceerde series evalueren niet specifiek meatale stenose of dit wordt gewoon niet vermeld. Gallo et al. beschrijven duidelijk het gebruik van een dikke (2/0) hechtdraad om de frenulaire slagader en zenuw te omvatten om bloeding te voorkomen! In hun verslag concentreren zij zich echter alleen op de belangrijkste resultaten, d.w.z. verbetering van premature ejaculatie.
Een mogelijke beperking van onze studie is dat er geen goede kalibratie van de meatus met behulp van een geluid of katheter werd gebruikt om de kaliber van de urethrale meatus voor en na de operatie te vergelijken. Dit werd echter niet nodig geacht, omdat de symptomen van de urinelozing meestal voldoende zijn om een onderliggende pathologie aan het licht te brengen. Bovendien bracht grondige inspectie van de meatus tijdens het follow-up bezoek geen tekenen van ontsteking, oedeem of littekenweefsel aan het ventrale aspect van de meatus aan het licht, zoals beschreven bij postcircumcisie meatale stenose. Een ander probleem kan liggen in het feit dat er geen vergelijkingsarm met een andere frenuloplastiemethode werd gebruikt. Aangezien de functionele en esthetische resultaten van de “pull-and-burn” methode echter uitstekend zijn geweest, achtten wij het onethisch om een andere chirurgische benadering toe te passen op patiënten louter voor controledoeleinden.