En als al het andere faalt, overweeg dan een langwerkend injecteerbaar middel
SAN DIEGO – Het sorteren van het ontelbare aantal antipsychotische medicijnen in het schizofrenie-arsenaal is een ontmoedigend vooruitzicht voor elke clinicus, maar twee direct beschikbare hulpmiddelen kunnen helpen: het aantal dat nodig is om te behandelen, en het aantal dat nodig is om schade te berokkenen.
Dat advies was de primaire take-home boodschap van Leslie Citrome, MD, MPH, klinisch hoogleraar psychiatrie en gedragswetenschappen aan het New York Medical College in Valhalla, New York, en Christoph Correll, MD, hoogleraar psychiatrie en moleculaire geneeskunde aan Hofstra Northwell School of Medicine in Hempstead, New York, die een sessie op Psych Congress 2019 mede voorzaten.
Citrome legde uit dat beide hulpmiddelen vooral nuttig zijn voor clinici die patiënten met schizofrenie behandelen, omdat er zo weinig head-t0-head studies van antipsychotica zijn, maar er is een schat aan studies waarin antipsychotica worden vergeleken met placebo. Men kan gegevens uit meta-analyses van die studies extrapoleren om zowel het aantal nodig om te behandelen als het aantal nodig om schade te berokkenen te berekenen.
“In het geval van het number needed to treat, of NNT, zijn we op zoek naar een laag getal – hoe lager hoe beter,” zei hij. “Een NNT van 2 zou betekenen dat het geneesmiddel een enorm belangrijk voordeel biedt, een NNT van minder dan 10 betekent dat het geneesmiddel potentieel voordeel heeft. Bij het overwegen van NNH, is een NNH van meer dan 10 wenselijk.”
Hij merkte bijvoorbeeld op dat Aristada (aripiprazol lauroxil) een NNH heeft voor gewichtstoename van 20, voor slaperigheid 21, en 25 voor akathisia – wat betekent dat het zou vereisen om 20 patiënten te behandelen om één patiënt 7% of meer van het basisgewicht te laten winnen, 21 patiënten te behandelen om één slaperigheid te laten ervaren, en 25 om één bewegingsstoornissen te laten ervaren.
Ter vergelijking, de behandeling van minder dan 10 patiënten met olanzapine of quetiapine onmiddellijke afgifte zal betekenen dat één meer dan 7% van het lichaamsgewicht van de uitgangswaarde zal krijgen.
Correll zei dat de noodzakelijke vergelijkingen kunnen worden gehaald uit de mijlpaal meta-analyse die 32 orale antipsychotische medicijnen vergelijkt door Huhn et al, gepubliceerd in Lancet afgelopen juli.
Beslissen over een specifiek medicijn is slechts een klein deel van de uitdaging bij de behandeling van schizofrenie. Misschien wel de grootste belemmering voor succes is non-adherentie. “Niet-trouw moet bovenaan je lijst staan als een patiënt niet lijkt te reageren of terugvalt,” zei Citrome, erop wijzend dat uit een studie bleek dat 25% van de patiënten stopte met het nemen van medicijnen binnen 14 dagen na ziekenhuisontslag, 50% stopte na 1 jaar, en 75% na 2 jaar.
De redenen voor niet-adherentie kunnen worden onderverdeeld in vier emmers:
- Behandelingsgerelateerd: bijwerkingen of gebrek aan werkzaamheid.
- Sociaal gerelateerd: stigma verbonden aan ziekte of stigma veroorzaakt door bijwerkingen van de behandeling (bijv, tardieve dyskinesie).
- Milieu/relatiegerelateerd: gebrek aan familie of sociale steun.
- Praktische problemen: financiële/vervoersproblemen.
Correll merkte op dat de overgang van een patiënt naar een langwerkend injecteerbaar middel (LAI) clinici vereist om zich bezig te houden met motiverende gespreksvoering, om de patiënt te betrekken door hem of haar de voordelen van LAI versus orale medicatie te laten zien.
Hij merkte op dat een studie die evalueerde hoe clinici LAI’s introduceerden bij patiënten, aantoonde dat tijdens een eerste gesprek, clinici slechts 9% van het gesprek besteedden aan het bespreken van het voordeel van LAI-therapie. Uit een andere studie bleek dat wanneer clinici werd gevraagd of ze LAI’s bespraken met patiënten, allen zeiden dat ze dat deden, maar wanneer patiënten werd gevraagd of LAI’s aan hen werden genoemd, slechts 33% zei dat hun zorgverlener LAI’s besprak.
In een interview met BreakingMED zei Citrome dat hij geloofde dat de belangrijkste barrière voor het gebruik van LAI’s een gebrek aan kennis onder clinici was. De sleutel, zei hij, is om de zaak voor het gemak te maken – een zaak die moet worden gemaakt aan zowel clinici als patiënten.
Een deelnemer aan het Psych Congress, psychiater J. Andrew Burkins, MD uit Bethlehem, Pennsylvania, vertelde BreakingMED dat hij het ermee eens was dat LAI’s veel niet-adherentieproblemen aanpakken. “Aristada heeft een goed programma voor de ondersteuning van de overgang naar LAI, wat het heel eenvoudig maakt,” zei hij.
Ten slotte merkte Citrome op dat bij elke medicatiebeslissing de patiënt moet worden betrokken. “Mensen hebben die patiënt de hele tijd verteld wat hij moet doen,” zei hij. “Je moet de patiënt in staat stellen om samen met jou de beslissing te nemen.”
Geschreven door Peggy Peck, hoofdredacteur, BreakingMED, is een service van @Point of Care, LLC, die dagelijks medische nieuwsberichten biedt die zijn samengesteld om te voldoen aan de unieke behoeften van drukke artsen en andere professionals in de gezondheidszorg.