Ultrasound
Metastasen naar de lever nemen bij echografie gewoonlijk een van de volgende verschijningsvormen aan: (1) hypo-echogene massa, (2) gemengde echogene massa, (3) massa met target-uiterlijk, (4) uniform echogene massa, (5) cysteuze massa, of (6) heterogene of “grove” echostructuur zonder focale massa (Fig. 3).
Figuur 3
Diffuse infiltratie van de lever door metastatisch niercelcarcinoom. Transversale opname van de lever toont een heterogene echotextuur met diffuus verhoogde echogeniciteit. Deze patiënt bleek diffuus metastatisch niercelcarcinoom te hebben.
De meeste metastatische afzettingen zijn solide en voornamelijk hypoechoïsch ten opzichte van de achtergrondlever (Fig. 4). Vele vertonen een hypoechoische “halo” (fig. 5). Er bestaat enige controverse over de vraag of de halo bestaat uit samengedrukt normaal leverparenchym, een nieuwe prolifererende tumor, oedeem, een rand van hypervasculairiteit rond een metastase, of een combinatie van deze etiologieën. Het volstaat te zeggen dat een vaste massa in de lever omringd door een halo hoogstwaarschijnlijk een metastatische afzetting is.
Figuur 4
Ultrasound van de rechterkwab van de lever onthult een uniform hypoechoïsche massa (pijl) die lymfoom bleek voor te stellen.
Figuur 5
Ultrasound van de linkerkwab van de lever onthult een massa in het mediale segment die een hypoechoïsche “halo” heeft (pijlen). De aanwezigheid van een halo wijst meestal op metastatische ziekte. De laesie bleek een metastase van colonkanker te zijn.
Naast een halo kunnen metastasen een “doelwit” of “bull’s-eye” uiterlijk krijgen door afwisselende lagen van hyper- en hypoechoïsch weefsel. Net als een halo zijn dergelijke patronen ook zeer suggestief voor maligniteit.
Een uniforme hyperechoïsche vaste massa is meestal een goedaardig hemangioom. Soms zijn metastasen echter uniform hyperechoïsch en kunnen ze zich voordoen als hemangiomen. In dit geval is verdere beeldvorming of biopsie geïndiceerd. Vaak komen hyperechoïsche metastasen overeen met hypervasculaire laesies, met inbegrip van metastasen van niercelcarcinoom, borstcarcinoom, en islet celtumoren (Fig. 6). Hypoechoïsche massa’s hebben de neiging hypovasculair te zijn.
Figuur 6
Ultrasound van de lever onthult meerdere echogene massa’s als gevolg van gemetastaseerde borstkanker.
Ook eenvoudige cysten van de lever worden meestal niet verward met cysteuze metastasen, die bijna altijd septaties, debris, mural nodules, of dikke wanden bevatten (Fig. 7). Metastasen die de neiging hebben cystisch te zijn, zijn die van sarcomen en plaveiselcelcarcinomen, maar elke primaire tumor kan cystische metastasen vertonen, vooral na behandeling.
Figuur 7
Ultrasound van de lever toont een met vloeistof gevulde massa met een perifere dunne rand van levensvatbare tumor (pijlen). Deze laesie was een necrotische metastase van darmkanker. De onregelmatige binnenwand (open pijl) en de inwendige echo’s (gebogen pijl) zijn aanwijzingen dat de laesie geen eenvoudige goedaardige cyste is.
Een belofte van color flow en power Doppler beeldvorming was het onderscheiden van metastasen van goedaardige tumoren of die van hepatocytaire oorsprong. Jammer genoeg is er, zelfs met het gebruik van US contrastmiddelen, een aanzienlijke overlapping in het voorkomen van metastasen en hepatocellulair carcinoom (HCC). Per geval beïnvloeden klinische en historische factoren de bepaling van het tumortype meer dan de sonografische verschijning op zich.
Calcificaties suggereren een mucineus adenocarcinoom, wat een primaire plaats uit het colon, de pancreas of de ovarium impliceert (Fig. 8). Metastasen van schildkliercarcinoom kunnen ook verkalken.
Figuur 8
Transabdominale echografie toont een massa (pijlen) in de rechterkwab. Let op de echogene centrale verkalkingen, die een akoestische schaduw werpen (open pijl). Merk op dat de laesie zich uitstrekt tot in de vena cava inferior (gebogen pijl).
Eén van de sterke punten van US is het vergemakkelijken van de biopsie van de leverlaesie. Met de visualisatie van de naaldtip en de real-time mogelijkheid van US, kunnen de levensvatbare niet-necrotische delen van de tumor worden bemonsterd (Fig. 9). Bovendien kunnen delen van de aangrenzende normale lever worden vermeden, hetgeen de opbrengst van het specimen verhoogt. Met traditionele CT-geleiding, of zelfs met CT-fluoroscopie, is zo’n nauwkeurige plaatsing van de naald vaak niet mogelijk.
Figuur 9
Ultrasound-geleide biopsie van necrotische metastase van colonkanker. Grijs-schaal beeld van de lever toont een voornamelijk met vloeistof gevulde metastase van dikke darmkanker. Er is een relatief dunne rand van levensvatbare tumor. Met echografie kan de naaldtip (pijl) precies binnen de rand worden geplaatst om een biopsie te nemen van het levensvatbare deel van de tumor en de aangrenzende normale hepatocyten of necrotische delen van de laesie te vermijden. De twee ononderbroken witte lijnen geven het verwachte pad van de naald aan met behulp van een bevestigbare naaldgeleider. In dit geval is de naald afgebogen buiten het voorziene pad.