Objectif : En 2003, des experts en soins intensifs et en maladies infectieuses représentant 11 organisations internationales ont élaboré des directives de prise en charge du sepsis sévère et du choc septique qui seraient d’une utilité pratique pour le clinicien au chevet du patient, sous les auspices de la Surviving Sepsis Campaign, un effort international visant à accroître la sensibilisation et à améliorer les résultats dans le sepsis sévère.
Conception : Le processus comprenait une méthode Delphi modifiée, une conférence de consensus, plusieurs réunions ultérieures plus petites de sous-groupes et de personnes clés, des téléconférences et des discussions par voie électronique entre les sous-groupes et entre l’ensemble du comité.
Méthodes : Nous avons utilisé une méthodologie Delphi modifiée pour classer les recommandations, basée sur une publication de 2001 parrainée par le Forum international sur le sepsis. Nous avons entrepris une revue systématique de la littérature classée selon cinq niveaux pour créer des grades de recommandation de A à E, A étant le grade le plus élevé. Des considérations pédiatriques ont été fournies pour contraster la gestion adulte et pédiatrique.
Résultats : Les recommandations clés, énumérées par catégorie et non par hiérarchie, comprennent une réanimation précoce dirigée vers un objectif du patient septique au cours des 6 premières heures après la reconnaissance ; des études diagnostiques appropriées pour déterminer les organismes responsables avant de commencer les antibiotiques ; l’administration précoce d’une antibiothérapie à large spectre ; la réévaluation de l’antibiothérapie avec des données microbiologiques et cliniques pour réduire la couverture, le cas échéant ; une antibiothérapie habituelle de 7 à 10 jours guidée par la réponse clinique ; contrôle des sources en portant attention à la méthode qui équilibre les risques et les avantages ; équivalence de la réanimation par cristalloïdes et colloïdes ; provocation liquidienne agressive pour restaurer la pression de remplissage circulante moyenne ; préférence vasopressive pour la norépinéphrine et la dopamine ; utilisation prudente de la vasopressine dans l’attente d’études supplémentaires ; éviter l’administration de dopamine à faible dose pour la protection rénale ; considération de la thérapie inotrope par dobutamine dans certaines situations cliniques ; éviter l’administration d’oxygène supranormale comme objectif de la thérapie ; thérapie par stéroïdes à dose d’effort pour le choc septique ; l’utilisation de la protéine C activée recombinante chez les patients présentant un sepsis sévère et un risque élevé de décès ; en cas de résolution de l’hypoperfusion tissulaire et en l’absence de coronaropathie ou d’hémorragie aiguë, viser un taux d’hémoglobine de 7-9 g/dL ; l’utilisation appropriée de plasma frais congelé et de plaquettes ; une stratégie de faible volume courant et de limitation de la pression de plateau inspiratoire pour les lésions pulmonaires aiguës et le syndrome de détresse respiratoire aiguë ; l’application d’une quantité minimale de pression positive d’expiration en cas de lésions pulmonaires aiguës/syndrome de détresse respiratoire aiguë ; position semi-couchée au lit, sauf contre-indication ; protocoles de sevrage et de sédation/analgésie, utilisant soit une sédation intermittente en bolus, soit une sédation en perfusion continue avec interruptions/allégements quotidiens ; évitement des bloqueurs neuromusculaires, si possible ; maintien d’une glycémie <150 mg/dL après stabilisation initiale ; équivalence de l’hémofiltration veino-veineuse continue et de l’hémodialyse intermittente ; absence d’utilité de l’utilisation de bicarbonate pour un pH > ou =7.15 ; l’utilisation de la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde/de l’ulcère de stress ; et la prise en compte de la limitation de l’assistance, le cas échéant. Les considérations pédiatriques comprenaient un besoin plus probable d’intubation en raison d’une faible capacité résiduelle fonctionnelle ; un accès intraveineux plus difficile ; une réanimation liquidienne basée sur le poids avec 40-60 ml/kg ou plus nécessaire ; une diminution du débit cardiaque et une augmentation de la résistance vasculaire systémique comme profil hémodynamique le plus courant ; une plus grande utilisation des points finaux thérapeutiques de l’examen physique ; la question non résolue des stéroïdes à forte dose pour le traitement du choc septique ; et un plus grand risque d’hypoglycémie avec un contrôle agressif du glucose.
Conclusion : Des recommandations fondées sur des données probantes peuvent être formulées concernant de nombreux aspects de la prise en charge aiguë de la septicémie et du choc septique, dont on espère qu’elles se traduiront par une amélioration des résultats pour le patient gravement malade. L’impact de ces directives sera formellement testé et les directives mises à jour annuellement et même plus rapidement lorsque certaines nouvelles connaissances importantes seront disponibles.