El psicoanalista estadounidense Adolph Stern fue el primero en utilizar el término «borderline» para describir a un grupo de pacientes que presentaban rasgos tanto neuróticos como psicóticos.2 Consideraba que estos pacientes pertenecían al «grupo border line». Sin embargo, no fue hasta 1949 que el término se aplicó a los niños. Margaret Mahler utilizó el término «borderline» para describir a un grupo de niños que mostraban «baja tolerancia a la frustración, escasa diferenciación emocional de sus madres y acosados por una serie de defensas de tipo neurótico».
Desde Stern, la cantidad de investigaciones sobre el TLP en adultos ha crecido exponencialmente. La investigación sobre el TLP en niños y adolescentes no ha seguido el ritmo a pesar de la evidencia cada vez más fuerte de los antecedentes del desarrollo de la condición en el TLP adulto.
Aunque una extensa revisión histórica del diagnóstico del TLP en niños y adolescentes sería interesante, está más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, está cada vez más claro que el TLP pasa de ser un constructo estricto de base psicodinámica a un trastorno del neurodesarrollo con raíces en la genética del niño, el temperamento del niño y el entorno. El TLP está marcado por déficits de habilidades en amplias áreas de la capacidad de desarrollo, incluyendo déficits en la regulación de las emociones, la tolerancia a la angustia y el funcionamiento interpersonal.
En espera de la terapia
Aunque los síntomas comienzan típicamente en la adolescencia, ha habido una fuerte reticencia en la comunidad psiquiátrica a diagnosticar el TLP en cualquier persona menor de 18 años. Incluso en los adultos con TLP, sigue siendo un trastorno muy estigmatizado entre los médicos y los profesionales de la salud mental.3 Aunque el DSM permite claramente hacer el diagnóstico en pacientes que han tenido síntomas duraderos durante más de un año, los clínicos tienden a escribir «diferido» en el Eje II, incluso cuando un adolescente cumple los criterios diagnósticos suficientes. Lo que esto significa es que en muchos adolescentes se diagnostican trastornos del estado de ánimo y otros trastornos conductuales y psiquiátricos, y a menudo se prescriben medicamentos para los síntomas incluso cuando no se cumplen los criterios clínicos para los trastornos distintos del TLP.
Debido a la reticencia a realizar el diagnóstico, el TLP ha sido poco reconocido e infradiagnosticado en los adolescentes y, como consecuencia, no se ha estudiado adecuadamente. Por ello, no se conoce bien su naturaleza ni su evolución en poblaciones adolescentes. Igualmente preocupante es que los estudios muestran que el tratamiento suele comenzar en la edad adulta temprana.4 Parece que desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo de TLP, el tratamiento puede demorarse muchos años. La falta de tratamiento temprano puede significar años de sufrimiento y años de práctica de conductas desadaptativas (aunque temporalmente efectivas) y de auto-refuerzo (p. ej., autolesión para la regulación emocional).
La evidencia sugiere que el TLP puede ser diagnosticado de forma fiable en adolescentes5; sin embargo, otros estudios muestran que el diagnóstico no siempre es estable a lo largo del desarrollo. Por ejemplo, un estudio prospectivo llevado a cabo por Chanen y sus colegas6 descubrió que sólo el 40% de los adolescentes de entre 15 y 18 años con TLP cumplían los criterios del trastorno en un seguimiento de 2 años.
Un estudio comunitario analizó los síntomas autoinformados en intervalos de 2 a 3 años, comenzando en la adolescencia temprana (14 años) y terminando en la edad adulta temprana (24 años) en gemelos adolescentes con TLP. Los resultados mostraron una disminución de las tasas del diagnóstico a lo largo del período de estudio, con reducciones significativas de los síntomas en cada intervalo del estudio durante los 10 años de seguimiento.7
¿Qué se sabe ya sobre el trastorno límite de la personalidad (TLP) en niños y adolescentes?
El TLP en adolescentes ha sido un diagnóstico controvertido. La investigación indica que la presentación en los adolescentes es muy similar a la de los adultos.
¿Qué información nueva aporta este artículo?
El DSM no prohíbe el diagnóstico de TLP antes de los 18 años. Cuanto más temprano sea el diagnóstico, antes podrá aplicarse un tratamiento empíricamente validado. Además, el TLP puede no ser una condición de por vida.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?
Los adolescentes encuentran abrumadoramente que el diagnóstico valida su experiencia. Un diagnóstico precoz puede significar una intervención específica más temprana que ayudará a evitar múltiples e innecesarios ensayos de medicación y efectos adversos.
Otro estudio analizó a 407 adolescentes con síntomas del cluster B.8 Los resultados muestran que el TLP y otros síntomas del cluster B tendían a persistir incluso cuando ya no se cumplían los criterios diagnósticos formales para el cluster B en el Eje II.
El DSM y el perfil clínico del adolescente
El DSM tiene 9 criterios para el TLP y establece que el diagnóstico puede hacerse en adolescentes menores de 18 años si los criterios han estado presentes durante más de un año. Integrando la experiencia clínica con los criterios del DSM se obtiene el siguiente perfil: los adolescentes remitidos para tratamiento suelen informar de que los síntomas comenzaron alrededor de la pubertad. Los síntomas del TLP, como las autolesiones y la impulsividad relacionada con las drogas, el alcohol y el sexo, son mucho menos frecuentes en los niños más pequeños. Los 9 criterios del DSM son los siguientes:
Esfuerzos para evitar el abandono. El riesgo de suicidio aumenta en los adolescentes con TLP después de una ruptura con una pareja romántica o de problemas con un compañero de piso o un amigo. Experimentan una profunda sensación de que alguien esencial para su bienestar nunca volverá. El clínico debe reconocer que las conductas suicidas y otras conductas desadaptativas son a veces reforzadas por los seres queridos y los cuidadores, en el sentido de que el adolescente con TLP se siente más atendido cuando está en crisis y es atendido por cuidadores compasivos.
Relaciones inestables. Los pacientes con TLP tienden a tener relaciones sobrevaloradas o devaluadas. Los padres y amigos pueden ser catalogados como el mejor padre o amigo del mundo en un momento y luego vilipendiados en el siguiente. Esto refleja un pensamiento de todo o nada, o de blanco y negro, que es típico en los adolescentes con TLP. En las unidades hospitalarias, los adolescentes pueden dividir al personal en buenos y malos, designaciones que pueden cambiar fácilmente. En un personal no preparado, esto puede llevar a la polarización y a que el personal quiera o no quiera al adolescente.
Sentido inestable de sí mismo. Este criterio es más difícil de definir en los adolescentes con TLP porque la adolescencia es una época de definición de la identidad. Clínicamente, vemos que el autodesprecio duradero es un síntoma central. Otros describen sentirse «poroso» a las emociones de los demás.
Impulsividad peligrosa. En los adolescentes más jóvenes con menos acceso a los coches y al dinero, la conducción y el gasto imprudentes y son inusuales. Las relaciones sexuales indiscriminadas y sin protección, el abuso de drogas, los problemas de alimentación y las fugas de casa son más comunes, y estos comportamientos se utilizan a menudo para regular las emociones. Estas estrategias de regulación del estado de ánimo son una de las evaluaciones clave que diferencian la experimentación adolescente «típica» del comportamiento de los adolescentes que tienen TLP.
Las autolesiones recurrentes y el comportamiento suicida. Las autolesiones en forma de cortes son frecuentes; autoquemarse, golpearse la cabeza, dar puñetazos a las paredes, intentar romperse los huesos, ingerir sustancias no nutritivas e introducirse objetos extraños bajo la piel son otras formas de autolesión. Aunque los pacientes con TLP tienen un mayor riesgo de suicidio consumado, la intervención cautelosa es clave porque los intentos de suicidio pueden verse reforzados por la atención bienintencionada de los cuidadores.9
Instabilidad afectiva/reactividad extrema del estado de ánimo. Los adolescentes con TLP reconocen que sienten las cosas «más rápido» y con menos provocación aparente que otros, sienten las cosas más intensamente que otros y son más lentos en volver a su línea de base emocional que otros. Los estados de ánimo tienden a ser una respuesta a los conflictos interpersonales e intrapersonales y rara vez duran más de un día, normalmente duran sólo unas horas. Esta reactividad del estado de ánimo puede ser útil para diferenciar el TLP de los trastornos del estado de ánimo del Eje I, en los que los estados de ánimo pueden durar muchos días o semanas.
Sentimientos crónicos de vacío. Los adolescentes con TLP tienden a expresar que se aburren con facilidad y que no les gusta estar tranquilos; el vacío y el aburrimiento de estar solos es intolerable. Encuentran que el vacío se alivia temporalmente con conductas de riesgo o «intensas» (relaciones intensas, sexo, drogas).
Problemas de regulación de la ira. Si hay agresión física, tiende a ocurrir más con los más cercanos al adolescente con TLP. La agresión alimentada por la ira puede adoptar la forma de destrucción de la propiedad, violencia corporal o ataques verbales hirientes.
Paranoia y disociación. Parece que alrededor del 30% de los pacientes adolescentes hospitalizados con TLP han sufrido algún tipo de abuso. Algunos se presentan con un TEPT co-ocurrente. En este subgrupo, la disociación, despersonalización y desrealización son comunes.
El perfil de la terapia dialéctica conductual
Desde la perspectiva de la terapia dialéctica conductual, los síntomas del TLP se han dividido en 5 áreas de desregulación:
– Desregulación emocional: los adolescentes con TLP son muy reactivos y pueden experimentar depresión episódica, ansiedad e irritabilidad; también tienen problemas con la ira y la expresión de la misma
– Desregulación interpersonal: las relaciones son caóticas, intensas, emocionales y difíciles de abandonar; los miedos al abandono pueden ser pronunciados
– Desregulación conductual: los adolescentes con TLP demuestran conductas peligrosas, impulsivas y suicidas; las autolesiones, los intentos de suicidio, el consumo de drogas peligrosas y las relaciones sexuales de riesgo son conductas frecuentes
– Desregulación cognitiva: las situaciones estresantes y los antecedentes de traumas pueden conducir a una pérdida no psicótica de la prueba de realidad y pueden incluir despersonalización, disociación y delirios
– Desregulación del yo: Los adolescentes con TLP tienen con frecuencia poco sentido de sí mismos; se sienten vacíos y luchan poderosamente con un sentido de propósito
El perfil neuropsicológico
Aunque el perfil neuropsicológico del TLP no ha sido descrito para los adolescentes, los estudios en adultos han mostrado deficiencias en dominios cognitivos específicos. Un hallazgo sólido ha sido el déficit en el funcionamiento ejecutivo, que sugiere una disminución del procesamiento frontal.10-12 Estos déficits explicarían muchos de los hallazgos conductuales en el TLP, incluyendo una menor capacidad de planificación, impulsividad y una mayor dificultad en la regulación de las emociones.
Dado que los adolescentes tienen déficits determinados por el desarrollo en el funcionamiento ejecutivo, los adolescentes con TLP presentan un comportamiento aún más impulsivo y menos planificado que un adolescente de desarrollo típico. Los déficits en el funcionamiento ejecutivo se manifiestan en forma de abuso de sustancias, agresividad impulsiva y estrategias inadaptadas para hacer frente a las emociones intensas.
El resultado a largo plazo
Biskin y sus colegas13 publicaron recientemente un estudio sobre los diagnósticos actuales y el estado funcional de las mujeres que habían recibido un diagnóstico de TLP en la adolescencia. También analizaron los factores que podrían estar asociados con los resultados a largo plazo.
Las chicas con TLP que fueron diagnosticadas antes de los 18 años (n = 31) fueron comparadas con las que tenían otros diagnósticos psiquiátricos pero no TLP (n = 16). Cada grupo fue evaluado durante 10 años. Los resultados del estudio indican que 4,3 años después del diagnóstico inicial, sólo 11 de los pacientes con TLP seguían cumpliendo los criterios del trastorno; el TLP no se desarrolló en ninguno de los pacientes que no tenían inicialmente TLP. Los que no tuvieron remisión de los síntomas eran significativamente más propensos a tener un episodio actual de depresión mayor, a tener un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de su vida y a autodeclarar haber sufrido abusos sexuales en la infancia. Los investigadores concluyeron que sus hallazgos apoyaban la validez de un diagnóstico de TLP en adolescentes y que, desde el punto de vista del pronóstico, en casi dos tercios de los casos de TLP de inicio en la adolescencia se podía esperar una remisión en un plazo de 4 años.
Estos hallazgos son coherentes con un seguimiento prospectivo que también encontró una tasa de remisión del 60%.4 Es notable que la tasa de recuperación en los adolescentes es paralela a la observada durante un período similar en adultos con TLP.13
Lo que estamos viendo desafía uno de los mitos históricamente arraigados sobre los trastornos límite de la personalidad. Las investigaciones demuestran ahora que el TLP no es un trastorno de por vida y que la mayoría de los pacientes, tanto adolescentes como adultos, pueden esperar mejorar con el tiempo.14
Mary C. Zanarini, EdD, profesora de psicología en la Facultad de Medicina de Harvard, ha estado realizando un estudio financiado por el NIMH sobre el curso a largo plazo del TLP en adultos durante los últimos 19 años. En una comunicación personal, informó que sus hallazgos muestran que los pacientes con TLP tienen un pronóstico sustancialmente mejor de lo que se reconocía anteriormente; las remisiones son comunes y las recurrencias son relativamente raras. Ella y la doctora Marianne Goodman, de la Facultad de Medicina del Monte Sinaí, están realizando un estudio similar entre adolescentes (de 13 a 17 años) con TLP y un grupo de comparación de adolescentes emocionalmente sanos. Aunque los datos aún no se han analizado por completo, sus datos de referencia muestran fuertes similitudes entre los adolescentes y los adultos con TLP.
No todo son buenas noticias
Los estudios prospectivos sobre el curso del TLP en adultos muestran que la mayoría de los pacientes tienen una remisión de los síntomas, a menudo dentro de los primeros 4 años de seguimiento.15,16 Sin embargo, aunque con el tiempo la mayoría de los pacientes con TLP ya no cumplen los requisitos para el diagnóstico, los estudios de seguimiento en adultos con TLP indican que el buen funcionamiento psicosocial sólo se alcanza en el 60% de estos pacientes. El deterioro vocacional es más frecuente que el social.17
Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de dirigir a los pacientes con TLP a tratamientos especializados a una edad temprana, cuando hay más posibilidades de proporcionarles las habilidades necesarias para mejorar el funcionamiento a largo plazo, especialmente en los ámbitos educativo y vocacional. Además, una serie de factores, como el abuso sexual en la infancia y el abuso de sustancias, afectan negativamente al resultado en los adultos con TLP.18 Una vez más, la falta de investigación significa que se sabe mucho menos sobre los factores que predicen el resultado en los adolescentes con TLP.
Intervenciones dirigidas
Se ha demostrado que varias psicoterapias conducen a una mejora general del funcionamiento en los pacientes con TLP, aunque, como ocurre con la investigación en general, los estudios de psicoterapia en adolescentes con TLP son escasos. Las terapias validadas empíricamente incluyen la terapia conductual dialéctica, el tratamiento basado en la mentalización, la terapia centrada en el esquema y la psicoterapia centrada en la transferencia.19-23 La mayoría de estos tratamientos no han sido estudiados en adolescentes.
Existen diversas opciones de tratamiento para los adolescentes con TLP. Entre ellas se encuentran la terapia cognitivo-conductual estándar, la psicoterapia individual y el tratamiento por abuso de sustancias.24 Los mejores resultados del tratamiento basado en la evidencia para los adolescentes con TLP provienen de la terapia conductual dialéctica y la terapia analítica cognitiva.25,26
La conclusión
El TLP parece ser un trastorno del neurodesarrollo, influenciado por la genética y el desarrollo cerebral de la persona y moldeado por el entorno temprano, incluyendo el apego y las experiencias traumáticas. El TLP también parece remitir en la mayoría de los casos a los 4 años del diagnóstico formal. La investigación y la experiencia clínica subrayan que los antecedentes de abuso sexual y los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias se asocian a la falta de remisión; la labilidad afectiva también se asocia a la continuación del TLP.
Dado que los psiquiatras son poco reacios a diagnosticar otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno bipolar, en niños y adolescentes, y dado que parece haber un buen pronóstico para los adolescentes con TLP, los clínicos ya no deberían ser reacios a diagnosticar TLP en los menores de 18 años. El DSM no lo excluye, el pronóstico no es negativo y, al igual que ocurre con muchos trastornos, el diagnóstico precoz puede conducir a un tratamiento oportuno y específico para esta población anteriormente desatendida y poco reconocida.
Por último, dado el advenimiento de terapias nuevas y validadas que se dirigen al TLP, es imperativo que el diagnóstico se realice lo antes posible para que se puedan aplicar intervenciones específicas. Sin embargo, debido a que el TLP tiene numerosos síntomas que se solapan con otros trastornos y a la naturaleza duradera de los síntomas de todos los trastornos límite de la personalidad, los clínicos deben comprender que algunos rasgos del TLP probablemente sean crónicos y, como tales, estar preparados para una relación de tratamiento a largo plazo.27
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