Y, cuando todo lo demás falle, considerar un inyectable de acción prolongada
SAN DIEGO – Clasificar la miríada de medicamentos antipsicóticos en el arsenal de la esquizofrenia es una perspectiva desalentadora para cualquier clínico, pero dos herramientas fácilmente disponibles pueden ayudar: el número necesario para tratar y el número necesario para dañar.
Este consejo fue el principal mensaje para llevar a casa de Leslie Citrome, MD, MPH, profesor clínico de psiquiatría y ciencias del comportamiento en el New York Medical College en Valhalla, Nueva York, y Christoph Correll, MD, profesor de psiquiatría y medicina molecular en Hofstra Northwell School of Medicine en Hempstead, Nueva York, que copresidió una sesión en Psych Congress 2019.
Citrome explicó que ambas herramientas son especialmente útiles para los clínicos que tratan a pacientes con esquizofrenia porque hay muy pocos estudios cabeza a cabeza de agentes antipsicóticos, pero hay una gran cantidad de estudios que comparan agentes antipsicóticos con placebo. Se pueden extrapolar los datos de los meta-análisis de esos estudios para calcular tanto el número necesario para tratar como el número necesario para dañar.
«En el caso del número necesario para tratar, o NNT, buscamos un número bajo, cuanto más bajo mejor», dijo. «Un NNT de 2 significaría que el fármaco ofrece un beneficio enormemente importante, un NNT de menos de 10 significa que el fármaco tiene un beneficio potencial. Al considerar el NNH, un NNH de más de 10 es deseable».
Por ejemplo, señaló que Aristada (aripiprazol lauroxil) tiene un NNH para el aumento de peso de 20, para la somnolencia de 21, y 25 para la acatisia -lo que significa que sería necesario tratar a 20 pacientes para que un paciente ganara un 7% o más del peso inicial, tratar a 21 pacientes para que uno experimentara somnolencia, y 25 para que uno experimentara trastornos del movimiento.
En comparación, tratar a menos de 10 pacientes con olanzapina o quetiapina de liberación inmediata significará que uno ganará más del 7% del peso corporal basal.
Correll dijo que las comparaciones necesarias pueden extraerse del histórico meta-análisis que compara 32 medicamentos antipsicóticos orales realizado por Huhn et al y publicado en Lancet el pasado mes de julio.
Pero decidirse por un medicamento específico es sólo una pequeña parte del reto que supone el tratamiento de la esquizofrenia. Quizá el mayor obstáculo para el éxito sea la falta de adherencia. «La falta de adherencia debe ser lo primero en la lista si un paciente no parece responder o tiene recaídas», dijo Citrome, señalando que un estudio descubrió que el 25% de los pacientes dejaban de tomar la medicación a los 14 días del alta hospitalaria, el 50% lo hacía al año y el 75% a los dos años.
Las razones de la falta de adherencia pueden dividirse en cuatro categorías:
- Relacionadas con el tratamiento: efectos secundarios o falta de eficacia.
- Relacionadas con la sociedad: estigmatización de la enfermedad o estigmatización causada por los efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, disquinesia tardía).
- Relacionados con el entorno/relaciones: falta de apoyo familiar o social.
- Problemas prácticos: problemas financieros/de transporte.
Correll señaló que la transición de un paciente a un inyectable de acción prolongada (LAI) requiere que los clínicos realicen entrevistas de motivación, para involucrar al paciente mostrándole las ventajas de los LAI frente a los medicamentos orales.
Señaló que un estudio que evaluó la forma en que los médicos introdujeron los LAI a los pacientes encontró que durante una discusión inicial, los médicos pasaron sólo el 9% de la conversación discutiendo el beneficio de la terapia LAI. Otro estudio descubrió que cuando se preguntó a los clínicos si hablaban de los LAI con los pacientes, todos dijeron que lo hacían, pero cuando se preguntó a los pacientes si se les mencionaban los LAI, sólo el 33% dijo que su proveedor hablaba de los LAI.
En una entrevista con BreakingMED, Citrome dijo que creía que la principal barrera para el uso de LAI era la falta de conocimiento entre los médicos. La clave, dijo, es argumentar la conveniencia, un argumento que tiene que ser presentado tanto a los médicos como a los pacientes.
Un asistente al Congreso de Psiquiatría, el psiquiatra de Bethlehem, Pennsylvania, J. Andrew Burkins, MD, dijo a BreakingMED que estaba de acuerdo en que los LAI abordan muchos problemas de falta de adherencia. «Aristada tiene un buen programa de apoyo a la transición a la LAI, que lo hace muy sencillo», dijo.
Por último, Citrome señaló que cualquier decisión sobre la medicación debe implicar al paciente. «La gente ha estado diciendo al paciente lo que tiene que hacer todo el tiempo», dijo. «Hay que capacitar al paciente para que tome la decisión con usted».
Escrito por Peggy Peck, redactora jefe de BreakingMED, es un servicio de @Point of Care, LLC, que proporciona informes diarios de noticias médicas curadas para servir a las necesidades únicas de los médicos ocupados y otros profesionales de la salud.