Abstract
La fractura del sacro suele ser el resultado de un traumatismo de alta energía. La mayoría de las fracturas por insuficiencia del sacro se observan en mujeres después de los 70 años. Las fracturas del sacro son raras y generalmente se combinan con una fractura pélvica concomitante. Las fracturas transversales del sacro son aún menos frecuentes y constituyen sólo el 3-5% de todas las fracturas del sacro. Este tipo de fracturas suponen un reto diagnóstico. Informamos de un caso único de fractura transversal aislada del sacro en un hombre joven que sufrió un traumatismo de baja energía. El paciente se presentó en nuestro servicio de urgencias después de varias horas de la lesión, y se diagnosticó por las características clínicas y los hallazgos de la roentgenografía.
1. Introducción
Los informes sobre fracturas transversales del sacro en la literatura no son frecuentes. Este problema se ha atribuido principalmente a la dificultad de obtener roentgenogramas de diagnóstico, pero también al hecho de que este tipo de fractura rara vez se sospecha . Una fractura longitudinal del sacro puede estar asociada a aproximadamente el 45% de las fracturas pélvicas. Sin embargo, la fractura transversal del sacro es aún menos frecuente, y sólo representa el 4,5% de las fracturas del sacro en humanos. La fractura transversal del sacro inferior se debe a menudo a una fuerza traumática directa contra el cóccix, y está relacionada con una caída que da lugar a una rotura en el cifrado del sacro, principalmente a través del cuerpo de las 4-5 vértebras sacras inferiores. En raras ocasiones, el déficit neurológico puede acompañar a estas fracturas . A menudo hay un retraso en el diagnóstico definitivo, si la calidad de los roentgenogramas no es adecuada y si no se examinan específicamente para la lesión. La mayoría de las lesiones neurológicas se asocian a retrasos en el diagnóstico . Aquí se presenta un caso de fractura de la cuarta vértebra sacra inferior asociada a una caída de baja energía, que se diagnosticó por sospecha clínica y roentgenograma adecuado.
2. Informe del caso
Un varón de 37 años ingresó en el servicio de urgencias (SU) con dolor lumbar y sensibilidad tras una lesión. Se había caído de espaldas sobre una superficie rugosa hacía tres horas. En la exploración, no presentaba debilidad ni anestesia en ambos miembros inferiores, e incapacidad para orinar y controlar la función intestinal. La roentgenografía de la pelvis reveló una irregularidad en las líneas arqueadas de los dos forámenes sacros inferiores asociada a una fractura transversal del sacro a través de la cuarta vértebra sacra (Figura 1). La línea de fractura desde la cara anterior a la posterior del cuarto segmento sacro sin estrechamiento del canal sacro se confirmó posteriormente mediante tomografía lumbosacra. Como el paciente no presentaba déficit neurológico, fue dado de alta a su domicilio el mismo día con recomendaciones de reposo en cama y analgésicos.
La roentgenografía anteroposterior de la zona lumbosacra que demuestra una línea de fractura transversal en la parte derecha y anterior de la cuarta vértebra sacra.
3. Discusión
Las fracturas aisladas del sacro son raras y generalmente se producen en combinación con fracturas del borde pélvico . La fractura del sacro suele ser el resultado de un traumatismo de alta energía. Las fracturas aisladas del sacro que se producen por fuerzas de cizallamiento en el anillo pélvico se ven con menos frecuencia, y suelen estar orientadas transversalmente . La mayoría de las fracturas del sacro se producen en mujeres (94,3%) de edad avanzada (edad media: 70,6 años). Un examen físico y neurológico completo y cuidadoso contribuirá a un diagnóstico definitivo en la sospecha de esta rara lesión. La fractura del sacro debe sospecharse en presencia de dolor lumbar o sacro y sensibilidad. Además, dependiendo del grado de afectación de la raíz, puede haber hipoestesia o el segmento proporciona sensibilidad a la cara posterior del muslo, la cara posterolateral de la pantorrilla y la planta del pie. El tercer segmento sacro implica no sólo la cara medial superior del muslo sino también parte de la región sacra. La región perianal, el ano, el pene, la parte posterior del escroto y la porción posterior de los labios mayores se inervan a través de las raíces nerviosas sacras cuarta y quinta. Estas son las áreas que deben ser examinadas cuidadosamente para obtener evidencia de una fractura sacra. En el presente caso, a pesar de ser un hombre joven y haber sufrido un traumatismo de baja energía debido a una caída en el suelo, la lesión dio lugar a una fractura sacra estable asociada a dolor lumbar y sensibilidad sacra. Las fracturas transversales del sacro se han clasificado como fracturas superiores e inferiores. La fractura transversal inferior del sacro suele ser el resultado de una fuerza traumática directa. En raras ocasiones, puede producir daños neurológicos. Los músculos de la extremidad inferior son suministrados por múltiples raíces nerviosas periféricas, predominantemente por encima del segundo nivel sacro. Por lo tanto, no se desarrollará una parálisis extensa en pacientes que sólo tienen una fractura sacra, como en el presente caso. Si existe tal parálisis, hay que sospechar otras lesiones asociadas. Algunos de los pacientes con fracturas transversales del sacro demuestran un déficit neurológico de importancia que afecta principalmente al intestino o a la vejiga . Además, siempre hay que prestar atención a la vejiga porque el déficit neurológico puede no ser aparente inmediatamente después de la lesión La lumbalgia, el dolor de los miembros inferiores, la incapacidad funcional de la vejiga y del intestino, parecen deberse a un canal lumbar estrecho, a un conflicto disco-raíz nerviosa o a una fractura vertebral . En el presente caso no se demostró ningún déficit neurológico a la llegada y durante las 12 horas de observación en urgencias. Como describe Rowell , las fracturas transversales del sacro afectan casi siempre a los tres segmentos inferiores del sacro (S3-S5). El soporte ligamentoso de esta región se consigue mediante el ligamento sacroilíaco, el ligamento sacroespinoso y, sobre todo, el ligamento sacrotuberoso. El cóccix puede actuar como un brazo de palanca sobre el cuerpo del sacro. La fuerza así aplicada es resistida principalmente por las estructuras ligamentosas que acabamos de mencionar. En el presente caso, la fractura de la cuarta vértebra sacra, lesionada por cualquiera de los mecanismos señalados anteriormente, fue impulsada hacia delante, lo que provocó una lesión en la región sacra . El diagnóstico suele ser tardío, o a veces ni siquiera se realiza. Los roentgenogramas estándar de la región lumbosacra con una calidad adecuada pueden predecir las lesiones degenerativas ordinarias o el desplazamiento de la fractura que estrecha el canal sacro en todos los casos, y parecen suficientes para hacer un diagnóstico definitivo de las fracturas del sacro. Si la calidad de los roentgenogramas no es adecuada, las fracturas del sacro son discretas, sin desplazamiento, a menudo ocultas por el gas, la estasis estérica o las calcificaciones vasculares. En este contexto, una tomografía computarizada de la región lumbosacra es siempre obligatoria para confirmar el diagnóstico. El tratamiento de las fracturas transversales del sacro no complicadas por déficits neurológicos debe ser conservador. Sin embargo, en caso de lesiones de la raíz del sacro con fractura del sacro desplazada, se recomienda una descompresión como la gibbectomía . Los resultados de la descompresión quirúrgica son discutibles, e incluso se ha defendido el tratamiento conservador.
4. Conclusión
Debido a que las fracturas transversales aisladas del sacro se ven raramente, y a que puede ser un reto obtener roentgenogramas apropiados, el diagnóstico precoz podría pasarse por alto. El médico de urgencias debe sospechar de este tipo de fracturas en presencia de dolor lumbar o sacro y sensibilidad. Los roentgenogramas convencionales pueden permitir la visualización de una fractura transversal del sacro, si la calidad de los roentgenogramas es adecuada. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en analgesia, sedación y reposo en cama.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses financiero o de otro tipo relacionado con este artículo.