Ultraschallkriterien für die Bösartigkeit zervikaler Lymphknoten bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs

Abstract

Kontext: Die Ultraschalluntersuchung des Halses (US) hat sich zu einem wichtigen Bestandteil der Nachsorge von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs entwickelt.

Zielsetzung: Ziel dieser Studie war es, die Spezifität und Sensitivität von Ultraschallkriterien für die Bösartigkeit zervikaler Lymphknoten (LN) bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs zu bestimmen.

Design: Wir untersuchten prospektiv 19 Patienten, die für eine Halslymphknotendissektion an das Institut Gustave Roussy überwiesen wurden. Bei allen Patienten wurde innerhalb von 4 Tagen vor der Operation eine US-Untersuchung des Halses durchgeführt. Nur LN, die eindeutig zwischen US und Pathologie übereinstimmten, wurden für die Analyse berücksichtigt.

Ergebnisse: Einhundertdrei LN wurden im Ultraschall entdeckt, 578 LN wurden chirurgisch entfernt, und 56 LN wurden analysiert (28 gutartige und 28 bösartige). Sensitivität und Spezifität betrugen 68 bzw. 75 % für die lange Achse (≥1 cm), 61 bzw. 96 % für die kurze Achse (>5 mm), 46 bzw. 64 % für die runde Form (Verhältnis von langer zu kurzer Achse < 2), 100 bzw. 29 % für den Verlust des fettigen, hyperechoischen Hilums, 39 bzw. 18 % für Hypoechogenität, 11 bzw. 100 % für zystisches Aussehen, 46 bzw. 100 % für hyperechoische Punktierungen und 86 bzw. 82 % für periphere Vaskularisierung.

Schlussfolgerung: Zystisches Aussehen, hyperechoische Punktierungen, Verlust des Hilums und periphere Vaskularisation können als wichtige Ultraschallkriterien für die Bösartigkeit von LN angesehen werden. LN mit zystischem Aussehen oder hyperechoischen Interpunktionen sind hochgradig verdächtig auf Malignität. LN mit einem hyperechoischen Hilum sollten als gutartig angesehen werden. Die periphere Vaskularisierung bietet den besten Kompromiss zwischen Sensitivität und Spezifität. Runde Form, Hypoechogenität und der Verlust des Hilums sind als Einzelkriterien nicht spezifisch genug, um Malignität zu vermuten.

Die ULTRASONOGRAPHIE des HALS (US) hat radioaktives Jod bei der Nachsorge von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) ersetzt (1, 2). Die Sensitivität von US für die Diagnose eines Halsrezidivs liegt zwischen 70 und 100 % (3-5). Metastasierende Lymphknoten (LN) sind in der Regel groß, rund, hypoechoisch und hypervaskularisiert mit einem Verlust der hilären Architektur (6-13). Bei DTC können metastatische LN auch spezifische Merkmale wie hyperechoische Punktierungen oder Mikroverkalkungen und zystisches Aussehen aufweisen (14-16). Die Spezifität dieser US-Kriterien bei DTC ist jedoch nicht gut bekannt und aufgrund des indolenten Charakters von DTC bei der Nachuntersuchung nur schwer zu beurteilen. Die Spezifität von US-Kriterien, die auf der Pathologie beruhen, ist bei DTC in der Tat nicht gegeben. Zur Bestätigung der Bösartigkeit verdächtiger LN, die auf der US-Untersuchung gefunden wurden, wird in der Regel eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB) zur Zytologie und Thyreoglobulin-Bestimmung in der Aspirationsflüssigkeit empfohlen (17). Es besteht ein Bedarf an spezifischen Malignitätskriterien; andernfalls wird die Mehrheit der DTC-Patienten einer FNAB unterzogen, einer belastenden Untersuchung mit potenzieller Morbidität.

Wir haben daher sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität von US-Kriterien auf der Grundlage der Pathologie bei Patienten bewertet, bei denen eine LN-Dissektion am Hals wegen eines DTC-Halsrezidivs geplant ist.

Patienten und Methoden

Patienten

Patienten, die von Februar 2004 bis Januar 2005 zur chirurgischen Behandlung eines DTC-Halsrezidivs an das Institut Gustave Roussy überwiesen wurden, wurden in diese prospektive Studie aufgenommen. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Ultrasonographie

Alle Patienten unterzogen sich innerhalb von 4 Tagen vor der Operation einer Ultraschalluntersuchung. Die US-Untersuchung wurde von einem einzigen erfahrenen Radiologen durchgeführt, der in der US-Untersuchung des Halses geschult war (E.G.), und zwar mit einem hochauflösenden Ultraschallsystem (Aplio-Ultraschallgerät; Toshiba Medical, Puteaux, Frankreich), das mit einer hochenergetischen linearen Sonde von 14 MHz (PZT; Toshiba) ausgestattet war, die es ermöglichte, im fundamentalen B-Modus zu arbeiten (laterale Auflösung: 0.17 mm; axiale Auflösung: 0,11 mm) und im Power-Doppler-Modus (Rate von 12 Bildern/Sek., Erfassungsgrenze von 5 cm/Sek. mit einer Pulswiederholfrequenz (PRF) von 17 KHz) zu arbeiten.

Die US-Untersuchung umfasste sowohl zentrale als auch seitliche Halsabschnitte. Für jeden entdeckten LN mit einer kurzen Achse von 2 mm oder mehr wurden acht Ultraschallkriterien bewertet (Abb. 1): lange Achse, kurze Achse (senkrecht zur langen Achse), runde Form (definiert als ein Verhältnis von langer zu kurzer Achse von weniger als 2), Verlust des fettigen, hyperechoischen Hilums, Hypoechogenität (im Vergleich zur umgebenden Muskulatur), zystisches Erscheinungsbild, hyperechoische Interpunktionen (aufgrund von Kolloid oder Mikroverkalkungen) und periphere Vaskularisierung entweder in Verbindung mit zentraler Vaskularisierung oder nicht. Alle LN wurden in einem Diagramm dargestellt.

Operation

Das chirurgische Verfahren umfasste eine Dissektion des zentralen Halses (Ebene VI). Je nach vorangegangener Operation und der Lokalisation der rezidivierenden Erkrankung wurde eine ipsilaterale Halsdissektion der Ebenen III-IV durchgeführt. Bei beidseitigem Tumor wurde eine bilaterale Halsdissektion durchgeführt. Bei Metastasen der Ebenen III-IV im Schnellschnitt wurde die Dissektion auf die Ebenen II und V ausgedehnt. Die Operation war in allen Fällen makroskopisch vollständig. Die Operationspräparate der Kompartimente III-IV wurden en bloc übertragen, am oberen Ende markiert und von den Operationspräparaten der Kompartimente VI, II und V getrennt.

Pathologische Diagnose

Die pathologische Diagnose wurde von einem einzigen Pathologen (B.C.) bestätigt. Die Patienten wurden nach dem 2002er Scoring-System für pathologische Tumorknotenmetastasen (pTNM) klassifiziert. Es wurden routinemäßig Zwei-Millimeter-Schnitte von jedem LN ohne offensichtliche Metastasen durchgeführt. Im Falle einer makroskopischen Metastasierung wurden weniger Schnitte durchgeführt. Die pathologischen Befunde jedes operierten Kompartiments wurden auf demselben Diagramm festgehalten, das auch der Ultraschalldiagnostiker verwendet hatte. Der Pathologe war gegenüber den US-Ergebnissen des Halses verblindet.

Korrelation zwischen US und Pathologie

Um jeden bei der pathologischen Untersuchung gefundenen LN mit dem entsprechenden Knoten auf dem US abzugleichen, berücksichtigten wir seine Lage, Form und Größe. Es wurden nur LN berücksichtigt, die ohne jeden Zweifel zwischen US und Pathologie übereinstimmten. Mehrere LN in einer bestimmten Halsebene wurden nur berücksichtigt, wenn alle LN des Kompartiments entweder gutartig oder bösartig waren.

Statistik

Die Sensitivität und Spezifität der Ultraschallkriterien wurden für die Diagnose von Malignität bei einer Analyse pro Knoten im Verhältnis zu den pathologischen Ergebnissen, die als Referenzstandard gelten, berechnet.

Ergebnisse

Patienten

Neunzehn Patienten wurden eingeschlossen (sechs Männer, 13 Frauen; Durchschnittsalter 44 Jahre, Bereich 24-70 Jahre). Die DTC wurden bei 18 Patienten als papilläre und bei einem Patienten als gut differenzierte follikuläre Karzinome eingestuft. Die vorangegangene chirurgische Behandlung umfasste bei allen Patienten eine totale Thyreoidektomie, bei vier Patienten ohne Halsdissektion, bei 12 eine zentrale Halsdissektion und bei 11 Patienten eine laterale Halsdissektion (sieben ipsilateral und vier bilateral). Bei 17 Patienten wurde therapeutisches radioaktives Jod verabreicht. Der Verdacht auf ein Halsrezidiv beruhte auf einer früheren abnormen Ultraschalluntersuchung (drei Patienten) oder einer abnormen Ganzkörperaufnahme mit radioaktivem Jod (16 Patienten). Der TSH-stimulierte Thyreoglobulinspiegel war bei 13 Patienten erhöht (Bereich 2-202 μg/Liter). Die durchschnittliche Zeit zwischen der ersten Thyreoidektomie und der Operation des Rezidivs betrug 36 Monate (Spanne 4-183 Monate; Median 14 Monate).

Operation

Die Ebene II wurde siebenmal, die Ebenen III-IV 25mal, die Ebene V viermal und die Ebene VI 19mal entfernt. Die durchschnittliche Anzahl der resezierten LN pro Patient betrug 30 (Bereich 2-70; Median 29). Bei der Operation wurden 578 LNs entfernt, von denen 113 metastasiert waren. Die Zahl der metastasierten LN der Ebenen II, III-IV, V und VI betrug sechs, 55, keine und 52.

US

US entdeckte LN bei 18 Patienten. Die durchschnittliche Anzahl der entdeckten LN pro Patient betrug sechs (Bereich zwei bis 28; Median vier). Insgesamt wurden 103 LNs entdeckt, die sich in den Ebenen II (zwei), III-IV (69), V (18) und VI (14) befanden. Die mittlere lange und kurze Achse betrug 10 mm (Bereich 3-37; Median 8 mm) bzw. 5 mm (Bereich 2-32; Median 4 mm). Die Ultraschallkriterien der entdeckten LN sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Ultraschallkriterien für Malignität

Es gab 56 Hals-LN, bei denen US und pathologische Ergebnisse zweifelsfrei übereinstimmten. Aufgrund der Pathologie wurden die 56 LN in 28 Fällen als gutartig und in 28 Fällen als bösartig eingestuft. Sie befanden sich in Ebene II (zwei Fälle), Ebene III-IV (32 Fälle), Ebene V (13 Fälle) und Ebene VI (neun Fälle). Ihre mittlere lange und kurze Achse betrug 10 mm (Bereich 3-37; Median 9 mm) bzw. 6 mm (Bereich 2-32; Median 4 mm). Bemerkenswert ist, dass 45 % (30 von 66) der LN von weniger als 1 cm und 70 % (26 von 37) der LN von 1 cm oder mehr korrekt identifiziert wurden. Ihre Ultraschallkriterien sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Sensitivität und Spezifität der US-Kriterien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Diskussion

Die US-Untersuchung des Halses ist hochsensitiv für die Diagnose eines Halsrezidivs bei DTC. Die gemeldete Spezifität schwankt zwischen 90 und 100 % (3-5). In den meisten Studien wurden jedoch indeterminierte US-Ergebnisse nicht berücksichtigt, bei denen ein Follow-up-US oder sogar ein FNAB schließlich gutartige LN nachweisen.

Diese Studie ist unseres Wissens die erste, die die Spezifität von LN-US-Kriterien bei Patienten mit DTC auf der Grundlage der Pathologie bewertet. Es sind jedoch einige Einschränkungen zu beachten. Erstens wurde die Studie an Patienten mit bekannter Resterkrankung durchgeführt. Zweitens waren die Patienten zuvor behandelt worden (radioaktives Jod, Operation), was das sonographische Erscheinungsbild der LN verändert haben könnte. Drittens basierte die Diagnose eines Rezidivs in drei der Fälle auf den US-Ergebnissen. Viertens: Um die US-Merkmale mit den pathologischen Ergebnissen abzugleichen, analysierten wir nur die Hälfte der im US entdeckten LN, und LN, die größer als 1 cm waren, wurden häufiger untersucht. Schließlich war es aufgrund der begrenzten Anzahl der analysierten LN nicht möglich, US-Kriterien zu kombinieren. Wir bewerteten jedoch sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität von acht verschiedenen US-Kriterien.

In Übereinstimmung mit früheren Studien fanden wir eine sehr hohe Spezifität (100 %) und eine geringe Sensitivität (46 bzw. 11 %) für hyperechoische Punktierungen und zystisches Aussehen (14-16). Hyperechoische Punktierungen oder Mikroverkalkungen in LN sind charakteristisch für DTC, da sie in metastatischen LN anderer Krebsarten nur selten vorkommen. Zu den Differentialdiagnosen zystischer LN gehören Lymphozele, Astialzyste, tuberkulöse Lymphadenitis und Plattenepithelkarzinom. In Anbetracht dieser hohen Spezifität sollten alle LN mit hyperechoischen Punktierungen oder zystischem Aussehen bei Patienten, die auf DTC untersucht werden, als maligne angesehen werden.

Mit einer Spezifität von 18, 29 bzw. 54 % waren Hypoechogenität, Verlust des hyperechoischen Hilums oder Form nicht spezifisch genug, um Malignität zu beurteilen. Bemerkenswert ist, dass die LN in der Ohrspeicheldrüse und in der Submandibularregion bei gesunden Personen häufig rund sind (18). Die Spezifität der runden Form hängt tatsächlich mit der Längsachse zusammen (6, 8). In ähnlicher Weise ist das Fehlen eines fettigen Hilums bei Normalpersonen häufig zu beobachten, insbesondere bei jungen Personen und bei LN, die sich in der Ebene V befinden (19). Interessanterweise fanden wir eine Sensitivität von 100 %, was darauf hindeutet, dass das Vorhandensein eines Fetthilus ein wichtiges Ausschlusskriterium für Malignität ist. Für die Hypoechogenität fanden wir eine geringere Sensitivität als zuvor berichtet, was auf die systematische pathologische Untersuchung der LN zurückzuführen sein könnte, unabhängig von den US-Kriterien (16).

Die kurze Achse wurde ebenfalls als Malignitätskriterium vorgeschlagen, wobei es je nach Lage der LN verschiedene Grenzwerte gibt (11, 13). Bei einem Cutoff von 5 mm fanden wir eine Spezifität von 96 % mit einer mittleren Sensitivität von 61 %, was darauf hindeutet, dass LN mit einer kurzen Achse von weniger als 5 mm in Übereinstimmung mit den jüngsten Empfehlungen (20) keine FNAB benötigen.

Hilare oder zentrale Vaskularisierung des LN ist normal. Im Gegensatz dazu ist eine kapsuläre oder periphere Vaskularisation, entweder in Verbindung mit einer zentralen Vaskularisation oder nicht, ein US-Kriterium für Malignität. In unserer Studie wies das Muster der Vaskularisierung den besten Sensitivitäts-Spezifitäts-Kompromiss auf (86 bzw. 82 %), was den Einsatz von Doppler bei der Nachuntersuchung von DTC, wie auch bei anderen Krebsarten, unabdingbar macht (9, 12, 13).

Anhand dieser Ergebnisse können wir LN definieren, die eine FNAB benötigen. LN mit fetthaltigem Hilum sind gutartig, und LN ohne Hilum sollten sorgfältig mit Doppler untersucht werden, um ihr Vaskularisierungsmuster zu beurteilen. Eine periphere Vaskularisierung ist verdächtig und sollte zu einer FNAB führen. Eine runde Form, Hypoechogenität, das Fehlen eines Hilums und eine kurze Achse von 5 mm oder weniger sind als einzelne Kriterien nicht spezifisch genug, um eine systematische FNAB zu rechtfertigen. Schließlich sollten LN, die bei einem Patienten mit DTC entweder ein zystisches Aussehen oder hyperechoische Punktierungen aufweisen, als metastatische Erkrankung angesehen werden. Ob diese LN einer systematischen FNAB unterzogen werden müssen, hängt vom Risiko eines Krankheitsrezidivs bei jedem Patienten ab, das durch frühere Behandlungen, Tumoreigenschaften und Thyreoglobulinspiegel definiert wird. Auch die Lage der LN sollte berücksichtigt werden, da die meisten Metastasen in den Kompartimenten III-IV und VI zu finden sind. Da wir jedoch nur eine kleine Anzahl von LN analysiert haben, sind größere Studien erforderlich, um kombinierte US-Kriterien für Malignität besser zu identifizieren.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass zystisches Aussehen, hyperechoische Punktierungen, das Fehlen eines Hilums und periphere Vaskularisation als Haupt-Ultraschallkriterien für LN-Malignität gelten. Die Ultraschalluntersuchung bei DTC-Patienten sollte daher die Graustufen- und Power-Doppler-Bildgebung mit einbeziehen. Die Verwendung spezifischer Ultraschallkriterien für die Bösartigkeit von LN am Hals sollte verhindern, dass sich Patienten einer unnötigen FNAB unterziehen müssen.

Acknowledgments

Die Autoren haben nichts zu erklären.

Abkürzungen

• DTC,

  Differenziertes Schilddrüsenkarzinom;

• FNAB,

  Feinnadelaspirationsbiopsie;

• LN,

  Lymphknoten;

• US,

  Ultrasonographie.