Criterios ecográficos de malignidad para los ganglios linfáticos cervicales en pacientes en seguimiento por cáncer diferenciado de tiroides

LN benigno con un hilio hiperecoico y una vascularización central (A), LN hipoecoico de forma redonda (B), LN sin su hilio graso hiperecoico (C), LN con vascularización periférica y central (D), LN con puntuaciones hiperecoicas (E), y LN con aspecto quístico (F)

Criterios ecográficos de malignidad

Hubo 56 LN del cuello para los que los resultados ecográficos y patológicos pudieron coincidir sin lugar a dudas. Sobre la base de la patología, los 56 LN se clasificaron como benignos y malignos en 28 y 28 casos, respectivamente. Estaban localizados en el nivel II (dos casos), el nivel III-IV (32 casos), el nivel V (13 casos) y el nivel VI (nueve casos). Sus ejes medio largo y corto fueron de 10 mm (rango 3-37; mediana 9 mm) y 6 mm (rango 2-32; mediana 4 mm), respectivamente. Cabe destacar que el 45% (30 de 66) de los LN de menos de 1 cm y el 70% (26 de 37) de los LN de 1 cm o más fueron identificados correctamente. Sus criterios ecográficos se recogen en la tabla 1.

La sensibilidad y especificidad de los criterios ecográficos se muestran en la tabla 1.

Discusión

La ecografía de cuello es altamente sensible para el diagnóstico de la recidiva de CTD en el cuello. La especificidad reportada varía del 90 al 100% (3-5). Sin embargo, la mayoría de los estudios no tuvieron en cuenta los resultados indeterminados de la ecografía para los que la ecografía de seguimiento o incluso la BNF demuestran finalmente LN benignos.

Este estudio es, hasta donde sabemos, el primero que evalúa la especificidad de los criterios de la ecografía de LN en pacientes con DTC basándose en la patología. Hay que citar los sesgos. En primer lugar, el estudio se realizó en pacientes con enfermedad residual conocida. En segundo lugar, los pacientes habían sido tratados previamente (yodo radiactivo, cirugía), lo que puede haber modificado el aspecto ecográfico del LN. En tercer lugar, el diagnóstico de recidiva se basó en los resultados de la ecografía en tres de los casos. En cuarto lugar, para hacer coincidir las características de la ecografía con los resultados patológicos, sólo se analizó la mitad de los LN detectados en la ecografía, y se analizaron con mayor frecuencia los LN de más de 1 cm. Por último, debido al limitado número de LN analizados, no fue posible combinar los criterios de la ecografía. Sin embargo, evaluamos tanto la sensibilidad como la especificidad de ocho criterios ecográficos diferentes.

De acuerdo con estudios anteriores, encontramos una especificidad muy alta (100%) y una sensibilidad baja (46 y 11%, respectivamente) para las puntuaciones hiperecoicas y la apariencia quística (14-16). Las puntuaciones hiperecoicas o las microcalcificaciones en los LN son características del DTC porque rara vez existen en los LN metastásicos de otros cánceres. El diagnóstico diferencial de los LN quísticos incluye el linfocele, el quiste branquial, la linfadenitis tuberculosa y el carcinoma de células escamosas. Dadas estas altas especificidades, todos los LN con puntuaciones hiperecoicas o aspecto quístico en un paciente en seguimiento por DTC deben ser considerados como malignos.

Con una especificidad del 18, 29 y 54%, respectivamente, la hipoecogenicidad, la pérdida del hilio hiperecoico o la forma no fueron lo suficientemente específicos para evaluar la malignidad. Cabe destacar que los LN en individuos normales de las regiones parotídea y submandibular suelen ser redondos (18). La especificidad de la forma redonda está de hecho ligada al eje largo (6, 8). Del mismo modo, la ausencia de hilio graso se observa a menudo en los individuos normales, especialmente en los sujetos jóvenes y en los LN situados en el nivel V (19). Curiosamente, encontramos una sensibilidad del 100%, lo que indica que la persistencia de un hilio graso es un criterio importante que excluye la malignidad. Encontramos para la hipoecogenicidad una sensibilidad menor que la reportada previamente, lo que podría deberse al estudio patológico sistemático de los LNs, independientemente de los criterios de US (16).

El eje corto también ha sido un criterio de malignidad propuesto con varios puntos de corte, dependiendo de la localización del LN (11, 13). Con un punto de corte de 5 mm, encontramos una especificidad tan alta como el 96%, con una sensibilidad intermedia del 61%, lo que indica que los LN con un eje corto de menos de 5 mm no necesitan BNF, de acuerdo con las recomendaciones recientes (20).

La vascularización capsular o central del LN es normal. Por el contrario, la vascularización capsular o periférica, asociada o no a la vascularización central, es un criterio de malignidad en los Estados Unidos. En nuestro estudio, el patrón de vascularización tuvo el mejor compromiso de sensibilidad-especificidad (86 y 82%, respectivamente), haciendo imprescindible el uso del Doppler en el seguimiento del CTD, al igual que en otros cánceres (9, 12, 13).

Dados estos resultados, podemos definir los LN que necesitan FNAB. Los LN con hilio graso son benignos y los LN con ausencia de hilio deben ser examinados cuidadosamente con Doppler para evaluar su patrón de vascularización. La vascularización periférica es sospechosa y debe conducir a una BAAF. La forma redonda, la hipoecogenicidad, la ausencia de hilio y un eje corto de 5 mm o menos, como criterios únicos, no son lo suficientemente específicos para justificar una BAAF sistemática. Por último, los LN con aspecto quístico o puntuaciones hiperecoicas en un paciente con DTC deben considerarse como enfermedad metastásica. La necesidad de realizar una BNF sistemática depende del riesgo de enfermedad recurrente de cada paciente, definido por el tratamiento previo, las características del tumor y el nivel de tiroglobulina. También debe tenerse en cuenta la localización del LN, ya que la mayoría de las metástasis se encuentran en los compartimentos III-IV y VI. Sin embargo, dado que sólo analizamos un pequeño número de LN, se necesitan estudios más amplios para identificar mejor los criterios ecográficos combinados de malignidad.

En conclusión, el aspecto quístico, las puntuaciones hiperecoicas, la ausencia de un hilio y la vascularización periférica pueden considerarse criterios ecográficos principales de malignidad del LN. Por lo tanto, la ecografía en los pacientes con CTD debe asociar imágenes en escala de grises y Doppler de potencia. El uso de criterios ecográficos específicos de malignidad del LN del cuello debería evitar que los pacientes se sometan a una BNF innecesaria.

Agradecimientos

Los autores no tienen nada que declarar.

Abstáculos

• DTC,

  Cáncer diferenciado de tiroides;

• FNAB,

  Biopsia por aspiración con aguja fina;

• LN,

  nódulo linfático;

• US,

  ultrasonografía.