Ultrasound Criteria of Malignancy for Cervical Lymph Nodes in Patients Follow Up for Differentiated Thyroid Cancer

Benign LN with a hyperechoic hilum and a central vascularization (A), round shape hypoechoic LN (B), LN without its hyperechoic fatty hilum (C), LN with peripheral and central vascularization (D), LN with hyperechoic punctuations (E), and LN with a cystic appearance (F)

Benign LN with a hyperechoic hilum and a central vascularization (A), round shape hypoechoic LN (B), LN without its hyperechoic fatty hilum (C), LN with peripheral and central vascularization (D), LN z hiperechogenicznymi punkcikami (E) i LN o wyglądzie torbielowatym (F)

Ultrasonograficzne kryteria złośliwości

Było 56 LN szyi, dla których wyniki US i patologiczne mogły być bezsprzecznie dopasowane. Na podstawie badania patologicznego 56 LN zostało sklasyfikowanych jako łagodne i złośliwe, odpowiednio w 28 i 28 przypadkach. Były one zlokalizowane w poziomie II (2 przypadki), poziomie III-IV (32 przypadki), poziomie V (13 przypadków) i poziomie VI (9 przypadków). Ich średnie wartości osi długiej i krótkiej wynosiły odpowiednio 10 mm (zakres 3-37; mediana 9 mm) i 6 mm (zakres 2-32; mediana 4 mm). Na uwagę zasługuje fakt, że 45% (30 z 66) LN o średnicy mniejszej niż 1 cm i 70% (26 z 37) LN o średnicy 1 cm lub większej zostało prawidłowo zidentyfikowanych. Ich kryteria ultrasonograficzne podano w tabeli 1.

Czułość i swoistość kryteriów USG przedstawiono w tabeli 1.

Dyskusja

USG szyi jest wysoce czułe w diagnostyce nawrotu DTC na szyi. Zgłaszana swoistość waha się od 90 do 100% (3-5). Większość badań nie uwzględnia jednak nieokreślonych wyników USG, dla których kolejne USG lub nawet FNAB ostatecznie wykazują łagodne LN.

Niniejsze badanie jest, według naszej wiedzy, pierwszym, które ocenia swoistość kryteriów USG LN u pacjentów z DTC na podstawie patologii. Należy wspomnieć o pewnych błędach. Po pierwsze, badanie przeprowadzono u chorych z rozpoznaną chorobą resztkową. Po drugie, chorzy byli wcześniej leczeni (jodem radioaktywnym, operacyjnie), co mogło wpłynąć na zmianę wyglądu sonograficznego LN. Po trzecie, w trzech przypadkach rozpoznanie nawrotu choroby postawiono na podstawie wyników USG. Po czwarte, aby dopasować charakterystykę USG do wyników patologicznych, przeanalizowaliśmy tylko połowę LN wykrytych w USG, a LN większe niż 1 cm były częściej analizowane. Wreszcie, ze względu na ograniczoną liczbę analizowanych LN, nie było możliwe połączenie kryteriów USG. Oceniliśmy jednak zarówno czułość, jak i swoistość ośmiu różnych kryteriów USG.

Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, stwierdziliśmy bardzo wysoką swoistość (100%) i niską czułość (odpowiednio 46 i 11%) dla hiperechogenicznych punkcji i torbielowatego wyglądu (14-16). Hiperechogeniczne punkciki lub mikrozwapnienia w LN są charakterystyczne dla DTC, ponieważ rzadko występują w przerzutowych LN innych nowotworów. Diagnostyka różnicowa torbielowatych LN obejmuje limfocele, torbiele rozgałęzień, gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych i raka kolczystokomórkowego. Biorąc pod uwagę tak wysoką swoistość, wszystkie LN z hiperechogenicznymi punkcikami lub torbielowatym wyglądem u pacjenta poddanego obserwacji z powodu DTC należy uznać za złośliwe.

Z swoistością wynoszącą odpowiednio 18, 29 i 54%, hipoechogeniczność, utrata hiperechogenicznego wzgórza lub kształt nie były wystarczająco swoiste, aby ocenić złośliwość. Warto zauważyć, że LN u osób zdrowych w okolicy przyusznej i podżuchwowej są często okrągłe (18). Specyficzność okrągłego kształtu jest w rzeczywistości związana z długą osią (6, 8). Podobnie, brak wzgórka tłuszczowego jest często obserwowany u osób zdrowych, szczególnie u osób młodych i LN zlokalizowanych na poziomie V (19). Co ciekawe, stwierdziliśmy czułość 100%, co wskazuje, że utrzymywanie się wzgórka tłuszczowego jest głównym kryterium wykluczającym złośliwość. W przypadku hipoechogeniczności stwierdziliśmy niższą czułość niż poprzednio, co może wynikać z systematycznego badania patologicznego LN, niezależnie od kryteriów USG (16).

Krótka oś była również kryterium złośliwości proponowanym z różnymi wartościami odcięcia, w zależności od lokalizacji LN (11, 13). Przy wartości granicznej 5 mm stwierdziliśmy swoistość aż 96%, przy pośredniej czułości 61%, wskazując, że LN o krótkiej osi mniejszej niż 5 mm nie wymagają FNAB, zgodnie z ostatnimi zaleceniami (20).

Włośniczkowe lub centralne unaczynienie LN jest prawidłowe. W przeciwieństwie do tego, kapsularne lub obwodowe unaczynienie, związane lub nie z unaczynieniem centralnym, jest amerykańskim kryterium złośliwości. W naszym badaniu wzór unaczynienia miał najlepszy kompromis czułość-specyficzność (odpowiednio 86 i 82%), co czyni zasadniczym zastosowanie Dopplera w obserwacji DTC, podobnie jak w przypadku innych nowotworów (9, 12, 13).

Biorąc pod uwagę te wyniki, możemy zdefiniować LN wymagające FNAB. LN z tłuszczowym wzgórkiem są łagodne, a LN bez wzgórka powinny być dokładnie zbadane Dopplerem w celu oceny ich unaczynienia. Unaczynienie obwodowe jest podejrzane i powinno skłonić do wykonania FNAB. Okrągły kształt, hipoechogeniczność, brak wnęki i krótka oś 5 mm lub mniej, jako pojedyncze kryteria, nie są wystarczająco specyficzne, aby uzasadnić systematyczne FNAB. Wreszcie, LN o wyglądzie torbielowatym lub z hiperechogenicznymi punkcikami u pacjenta z DTC powinny być uważane za chorobę przerzutową. To, czy te LN wymagają systematycznej FNAB, zależy od ryzyka nawrotu choroby u każdego pacjenta, określonego na podstawie wcześniejszego leczenia, charakterystyki guza i poziomu tyreoglobuliny. Lokalizacja LN powinna być również brana pod uwagę, ponieważ większość przerzutów znajduje się w przedziałach III-IV i VI. Jednakże, ponieważ analizowaliśmy tylko niewielką liczbę LN, potrzebne są większe badania, aby lepiej określić połączone kryteria USG złośliwości.

Podsumowując, torbielowaty wygląd, hiperechogeniczne punkciki, brak wzgórka i obwodowe unaczynienie mogą być uważane za główne ultrasonograficzne kryteria złośliwości LN. USG u chorych z DTC powinno zatem łączyć obrazowanie w skali szarości i dopplera mocy. Zastosowanie określonych ultrasonograficznych kryteriów złośliwości LN szyi powinno zapobiec poddawaniu chorych niepotrzebnej FNAB.

Podziękowania

Autorzy nie mają nic do dodania.

Skróty

• DTC,

  Zróżnicowany rak tarczycy;

• FNAB,

  Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa;

• LN,

  węzeł chłonny;

• US,

  ultrasonografia.