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Diskussion

Spondyloptose oder schwere Spondylolisthesis ist eine seltene und schwere Erkrankung der Halswirbelsäule. Die häufigsten Ursachen sind angeborene Erkrankungen und hochenergetische Traumata. Eine traumatische Spondylisthesis im Bereich der subaxialen Wirbelsäule (C3-C7) ist noch seltener und geht meist mit schweren neurologischen Symptomen einher. In der medizinischen Literatur werden jedoch nur wenige Fälle von subaxialem Wirbelgleiten des Grades III oder mehr beschrieben, die leichte oder keine neurologischen Defizite aufweisen (Tabelle 1) (1-3,6,7,10-12). Aus diesem Grund ist eine Verzögerung der Diagnose möglich. Nach bestem Wissen der Autoren wurden zwei Fälle mit verzögerter Diagnose einer C4-C5- und C5-C6-Spondyloptose beschrieben (1,2), aber wir berichten über den ersten Fall einer C7-T1-Spondylolisthesis Grad III, die 9 Monate nach dem ersten Trauma diagnostiziert wurde.

Hochgradige Spondylolisthesis wird am häufigsten durch eine Hyperextension-Flexion hervorgerufen, Allerdings können auch andere Begleitmechanismen, wie Rotations- oder Seitenkräfte, an dem ursprünglichen Trauma beteiligt sein. Diese Rotationskräfte könnten eine wichtige Rolle bei der koronalen Translation der Fraktur gespielt haben. Bei der extremen Spondylolisthesis kommt es zu einer erheblichen Ruptur der Bänder, die mit Frakturen der lateralen Massen, Laminae, Pedikel und/oder Wirbelkörper einhergehen kann. Die Erweiterung des Wirbelkanals, die diese assoziierten Frakturen verursacht, wurde in früheren Veröffentlichungen als Hauptgrund für das Fehlen neurologischer Defizite angesehen (7,13,14).

Die Behandlung dieser Verletzungen sollte chirurgisch erfolgen. Einige Autoren haben über gute Ergebnisse bei der konservativen Behandlung der zervikalen Spondylolisthese berichtet (9,10). Aufgrund der schweren Störung des osseoligamentären Komplexes müssen diese Verletzungen jedoch als sehr instabil angesehen werden. Das Vorhandensein oder Fehlen leichter neurologischer Symptome erfordert zusätzlich eine sorgfältige und schnelle Behandlung, um eine Verschlimmerung des anfänglichen Defizits zu verhindern. Die Anwendung der zervikalen Traktion, um eine präoperative Ausrichtung der Wirbelsäule zu erreichen, ist in den meisten Fällen sinnvoll, insbesondere wenn die Fraktur erst kürzlich entstanden ist (1-4,7-10). Bei einer chronischen Spondylolisthesis ist die Neuausrichtung mit zervikaler Traktion jedoch in der Regel nicht möglich. Dies ist, wie in unserem Fall, wahrscheinlich auf die blockierten Facetten und die Fibrose- oder Pseudoarthrosebildung auf der Ebene der Fraktur zurückzuführen (1). Darüber hinaus weisen einige Autoren (6) darauf hin, dass die zervikale Traktion insbesondere bei neurologisch intakten Patienten zu einer Zunahme der neurologischen Anfangsschäden führen kann. Allerdings scheint eine Traktion mit weniger als 20 lb über 3-10 Tage nach der bisherigen Literatur sicher zu sein.

Die chirurgische Behandlung kann entweder mit einem anterioren, posterioren oder kombinierten Ansatz geplant werden. Die Wahl der Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab, wie z. B. der präoperativen Neuausrichtung der Halswirbelsäule, dem Vorliegen eines traumatischen Bandscheibenvorfalls oder der Erfahrung des Chirurgen. Der am meisten akzeptierte Ansatz ist der kombinierte anteriore und posteriore 360º- oder 540º-Zugang, mit oder ohne Korpektomie. Dieser Ansatz ermöglicht eine breite Dekompression des Kanals und eine erfolgreiche Neuausrichtung der Halswirbelsäule (1-7,10-13). Auch bei der Behandlung der chronischen Spondylisthesis gibt es nach unserer Erfahrung einige Überlegungen. Trotz der Laminektomien und der transpedikulären Korpektomien können die Manöver zur Neuausrichtung mit intraoperativem Zug zu einer deutlichen Abnahme der motorischen und somatosensorisch evozierten Potenziale führen. Gasco et al. (1) schlägt die Durchführung von anterioren totalen Korpektomien vor, um die anatomische Ausrichtung bei chronischer Spondylisthesis zu verbessern, aber in seinem Bericht wird kein Zusammenhang mit den Veränderungen der intraoperativen evozierten Potenziale erwähnt. Daher entschieden wir uns für eine subtotale Reposition und eine anterior-posteriore Fusion mit Beckenkammentnahme. Diese Befunde legen nahe, dass es bei Gefahr für die neurologischen Strukturen besser ist, eine stabile 360º-Fusion mit breiter Dekompression des Rückenmarks durchzuführen, als zu versuchen, eine vollständige Ausrichtung der Wirbelsäule zu erreichen.

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass eine Verzögerung bei der Diagnose einer schweren subaxialen Spondylolisthesis der Halswirbelsäule oder einer Spondyloptose zu fortschreitenden neurologischen Defiziten und Schwierigkeiten bei der vollständigen chirurgischen Behandlung der Fraktur führen kann. Die vollständige Korrektur der Ausrichtung der Halswirbelsäule hängt von der Flexibilität der osteoligamentären Strukturen und von der Toleranz des Rückenmarks gegenüber den Repositionsmanövern ab. Daher ist es für das medizinische Team unerlässlich, eine intraoperative Überwachung der evozierten Rückenmarkspotenziale durchzuführen.