PMC

Diskuse

Spondyloptóza neboli těžká spondylolistéza je vzácný a závažný stav mezi patologiemi krční páteře. Nejčastější etiologií jsou vrozené stavy a vysokoenergetická traumata. Traumatická spondylistéza v subaxiálním úseku páteře (C3-C7) je ještě vzácnější a obvykle je spojena se závažnými neurologickými příznaky. Nicméně lékařská literatura popisuje několik případů subaxiální spondylolistézy III. a vyššího stupně, které se projevují mírným nebo žádným neurologickým deficitem (tabulka 1) (1-3,6,7,10-12). Vzhledem k tomu je možné, že diagnóza je stanovena se zpožděním. Pokud je autorům známo, byly popsány dva případy s opožděnou diagnózou spondylolistézy C4-C5 a C5-C6 (1,2), my však uvádíme první případ spondylolistézy C7-T1 III. stupně diagnostikované 9 měsíců po prvním úrazu.

Spondylolistéza vysokého stupně je nejčastěji vyvolána hyperextenzí-flexí, nicméně na počátečním úrazu se mohou podílet i jiné doprovodné mechanismy, například rotační nebo laterální síly. Tyto rotační síly mohly hrát významnou roli při koronální translaci zlomeniny. U extrémní spondylolistézy dochází k výrazné ruptuře vazů, která může být spojena se zlomeninami laterálních hmot, lamel, pediklů a/nebo obratlových těl. Rozšíření páteřního kanálu, které způsobují tyto přidružené zlomeniny, bylo v předchozích publikacích považováno za hlavní důvod absence neurologického deficitu (7,13,14).

Léčba těchto poranění by měla být chirurgická. Někteří autoři uvádějí dobré výsledky konzervativní léčby krční spondylolistézy (9,10). Vzhledem k závažnému narušení osseoligamentózního komplexu je však třeba považovat poranění za vysoce nestabilní. Přítomnost mírných neurologických příznaků nebo jejich absence vyžaduje další pečlivou a rychlou léčbu, aby se zabránilo zhoršení počátečního deficitu. Použití krční trakce k dosažení předoperačního vyrovnání páteře je užitečné ve většině případů, zejména pokud se jedná o nedávnou zlomeninu (1-4,7-10). Nicméně u chronické spondylolistézy je obvykle realignace pomocí krční trakce nemožná. To je, stejně jako v našem případě, pravděpodobně způsobeno zablokovanými fasetami a tvorbou fibrózy nebo pseudoartrózy v úrovni zlomeniny (1). Někteří autoři (6) navíc naznačují, že krční trakce může vést ke zvýšení počátečního neurologického poškození, zejména u neurologicky intaktních pacientů. Nicméně trakce s váhou menší než 20 liber po dobu 3-10 dnů se podle dosavadní literatury jeví jako bezpečná.

Chirurgickou léčbu lze plánovat buď předním, zadním, nebo kombinovaným přístupem. Volba léčby závisí na několika faktorech, jako je předoperační přestavba krční páteře, přítomnost traumatické herniace disku nebo zkušenosti chirurga. Nejpřijatelnějším přístupem je kombinovaný přední a zadní přístup 360º nebo 540º, s korpektomií nebo bez ní. Tento přístup poskytuje širokou dekompresi kanálu a úspěšné vyrovnání krční páteře (1-7,10-13). Kromě toho by řešení chronické spondylistézy mělo podle našich zkušeností určité ohledy. Navzdory laminektomii a transpedikulární korpektomii mohou manévry realignmentu s intraoperační trakcí vést k významnému snížení motorických a somatosenzorických evokovaných potenciálů. Gasco et al (1) navrhuje provedení přední totální korpektomie ke zvýšení anatomického vyrovnání v případě chronické spondylistézy, ale v jeho zprávě není žádná zmínka v souvislosti se změnami intraoperačních evokovaných potenciálů. Proto jsme se rozhodli provést subtotální redukci a předně-zadní fúzi s odběrem ilického hřebene. Tyto nálezy naznačují, že pokud jsou ohroženy neurologické struktury, je vhodnější provést stabilní 360º fúzi s širokou dekompresí páteře než se snažit o úplné vyrovnání páteře.

Závěrem tento případ ukazuje, že opožděná diagnóza těžké subaxiální krční spondylolistézy nebo spondyloptózy může způsobit progresivní neurologický deficit a obtíže při celkovém chirurgickém řešení zlomeniny. Úplná korekce nastavení krční páteře závisí na flexibilitě osteoligamentózních struktur a na toleranci míchy k redukčním manévrům. Proto je nezbytné, aby lékařský tým prováděl intraoperační monitorování míšních evokovaných potenciálů

.