Ultralydskriterier for malignitet af cervikale lymfeknuder hos patienter, der følges op for differentieret skjoldbruskkirtelkræft

Kirurgi

Den kirurgiske procedure omfattede en dissektion af den centrale hals (niveau VI). Afhængigt af tidligere operation og placeringen af den tilbagevendende sygdom blev der foretaget en ipsilateral halsdissektion af niveau III-IV. I tilfælde af bilateral tumor blev der foretaget en bilateral halsdissektion. Dissektionen blev udvidet til niveau II og V i tilfælde af metastaser i niveau III-IV på frosset snit. Kirurgien var makroskopisk komplet i alle tilfælde. Kirurgiske prøver fra kompartment III-IV blev overført en bloc; mærket i den øverste ende; og adskilt fra de kirurgiske prøver fra kompartment VI, II og V.

Patologisk diagnose

Den patologiske diagnose blev bekræftet af en enkelt patolog (B.C.). Patienterne blev klassificeret i henhold til det patologiske scoringssystem for patologisk tumorknudemetastase (pTNM) fra 2002. Der blev rutinemæssigt udført to millimetersnit af hver LN uden tydelig metastase. I tilfælde af makroskopisk metastase blev der udført færre snit. Patologiske fund af hvert opereret afsnit blev rapporteret på det samme diagram som det, der blev anvendt af ultralydsografen. Patologen var blind for resultaterne af halsens US-resultater.

US- og patologikorrelation

For at matche hver LN fundet ved patologisk undersøgelse med den tilsvarende knude på US, tog vi hensyn til dens placering, form og størrelse. Kun LN’er, der matchede uden tvivl mellem US og patologi, blev taget i betragtning. Der blev kun taget hensyn til flere LN’er i et givet halsniveau på US, hvis alle LN’er i afsnittet var enten benigne eller maligne.

Statistik

Sensitiviteten og specificiteten af ultralydskriterierne blev beregnet til diagnosticering af malignitet, på en analyse pr. knude, i forhold til de patologiske resultater, der blev betragtet som referencestandard.

Resultater

Patienter

Nitten patienter blev indskrevet (seks mænd, 13 kvinder; gennemsnitsalder 44 år, interval 24-70 år). DTC blev klassificeret som papillære og veldifferentierede follikulære karcinomer hos henholdsvis 18 og en patient. Tidligere kirurgisk behandling omfattede total thyreoidektomi hos alle patienter uden halsdissektion hos fire, med central halsdissektion hos 12 og lateral halsdissektion hos 11 patienter (syv ipsilaterale og fire bilaterale). Der var blevet givet terapeutisk radioaktivt jod til 17 patienter. Mistanken om halsrecidiv var baseret på tidligere unormal ultralydsundersøgelse (tre patienter) eller unormal totalskanning med radioaktivt jod af kroppen (16 patienter). TSH-stimuleret thyroglobulinniveau var forhøjet hos 13 patienter (interval 2-202 μg/liter). Den gennemsnitlige tid mellem første thyreoidektomi og operation for recidiv var 36 måneder (interval 4-183 måneder; median 14 måneder).

Kirurgi

Dissektion af niveau II blev udført syv gange, niveau III-IV 25 gange, niveau V fire gange og niveau VI 19 gange. Det gennemsnitlige antal LN’er, der blev reseceret pr. patient, var 30 (interval 2-70; median 29). Ved operationen blev der fjernet 578 LN’er, hvoraf 113 var metastaserede. Antallet af metastaserende LN’er på niveau II, III-IV, V og VI var henholdsvis seks, 55, ingen og 52.

US

US påviste LN’er hos 18 patienter. Det gennemsnitlige antal påviste LN’er pr. patient var seks (interval to til 28; median fire). I alt blev der påvist 103 LN’er, og de var placeret på niveau II (to), III-IV (69), V (18) og VI (14). Den gennemsnitlige lange og korte akse var henholdsvis 10 mm (interval 3-37; median 8 mm) og 5 mm (interval 2-32; median 4 mm). Ultralydskriterier for de påviste LN er vist i tabel 1.

Ultralydskriterier for malignitet

Der var 56 hals-LN’er, for hvilke de amerikanske og patologiske resultater utvivlsomt kunne matches med de patologiske resultater. På grundlag af patologien blev de 56 LN’er klassificeret som benigne og maligne i henholdsvis 28 og 28 tilfælde. De var placeret på niveau II (to tilfælde), niveau III-IV (32 tilfælde), niveau V (13 tilfælde) og niveau VI (ni tilfælde). Deres gennemsnitlige lange og korte akser var henholdsvis 10 mm (interval 3-37; median 9 mm) og 6 mm (interval 2-32; median 4 mm). Det skal bemærkes, at 45 % (30 ud af 66) af LN’erne på mindre end 1 cm og 70 % (26 ud af 37) af LN’erne på 1 cm eller mere blev identificeret korrekt. Deres ultralydskriterier er angivet i tabel 1.

Sensitivitet og specificitet af US-kriterierne er vist i tabel 1.

Diskussion

Neck US er meget følsom til diagnosticering af halsrecidiv af DTC. Den rapporterede specificitet varierer fra 90 til 100 % (3-5). De fleste undersøgelser har imidlertid ikke taget hensyn til ubestemte US-resultater, hvor opfølgende US eller endog FNAB i sidste ende viser benigne LN’er.

Denne undersøgelse er, så vidt vides, den første, der vurderer specificiteten af LN US-kriterierne hos patienter med DTC baseret på patologi. Bias skal citeres. For det første blev undersøgelsen udført på patienter med kendt restsygdom. For det andet var patienterne tidligere blevet behandlet (radioaktivt jod, kirurgi), hvilket kan have ændret det sonografiske udseende af LN’et. For det tredje var diagnosen af recidiv baseret på US-resultater i tre af tilfældene. For det fjerde analyserede vi for at matche US-karakteristika med patologiske resultater kun halvdelen af de LN’er, der blev påvist på US, og LN’er, der var større end 1 cm, blev hyppigere analyseret. Endelig var det på grund af det begrænsede antal LN’er, der blev analyseret, ikke muligt at kombinere US-kriterier. Vi vurderede dog både sensitivitet og specificitet for otte forskellige US-kriterier.

I overensstemmelse med tidligere undersøgelser fandt vi en meget høj specificitet (100 %) og en lav sensitivitet (henholdsvis 46 og 11 %) for hyperechoiske punktumdannelser og cystisk udseende (14-16). Hyperechoiske punkteringer eller mikrokalifikationer i LN’er er karakteristiske for DTC, fordi de sjældent findes i metastaserende LN’er fra andre kræftformer. Differentialdiagnosen af cystiske LN’er omfatter lymfocele, branchialcyste, tuberkuløs lymfadenitis og pladecellekarcinom. I betragtning af disse høje specificiteter bør alle LN’er med hyperechoiske punkteringer eller et cystisk udseende hos en patient, der følges for DTC, betragtes som maligne.

Med en specificitet på henholdsvis 18, 29 og 54 % var hypoekkogenicitet, tab af hyperechoisk hilum eller form ikke specifikke nok til at vurdere malignitet. Det skal bemærkes, at LN’er hos normale personer i parotis- og submandibulære regioner ofte er runde (18). Specificiteten af den runde form er faktisk knyttet til den lange akse (6, 8). På samme måde ses fraværet af fedthjælum ofte hos normale personer, især hos unge personer og LN’er, der er placeret i niveau V (19). Interessant nok fandt vi en følsomhed på 100 %, hvilket indikerer, at vedvarende tilstedeværelse af et fedthjælum er et vigtigt kriterium, der udelukker malignitet. Vi fandt for hypoechogenicitet en lavere sensitivitet end tidligere rapporteret, hvilket kan skyldes den systematiske patologiske undersøgelse af LN’er, uafhængigt af amerikanske kriterier (16).

Den korte akse har også været foreslået som et malignitetskriterium med forskellige cutoffs, afhængigt af LN-placeringen (11, 13). Med en cutoff på 5 mm fandt vi en specificitet så høj som 96 % med en mellemliggende sensitivitet på 61 %, hvilket indikerer, at LN’er med en kort akse på mindre end 5 mm ikke kræver FNAB i overensstemmelse med nyere anbefalinger (20).

Hilar eller central vaskularisering af LN’et er normal. Derimod er kapsel- eller perifer vaskularisering, enten associeret eller ikke associeret med central vaskularisering, et US-kriterium for malignitet. I vores undersøgelse havde vasculariseringsmønsteret det bedste sensitivitets-specificitetskompromis (henholdsvis 86 og 82 %), hvilket gør det væsentligt at anvende Doppler ved opfølgning af DTC, ligesom det er tilfældet for andre kræftformer (9, 12, 13).

Givet disse resultater kan vi definere LN’er, der har brug for FNAB. LN’er med fedthjælum er benigne, og LN’er med fravær af hilum bør undersøges omhyggeligt med Doppler for at vurdere deres vaskulariseringsmønster. Perifer vaskularisering er mistænkelig og bør føre til FNAB. En rund form, hypoekkogenitet, fravær af hilum og en kort akse på 5 mm eller mindre er som enkeltkriterier ikke specifikke nok til at berettige systematisk FNAB. Endelig bør LN’er med enten et cystisk udseende eller hyperechoiske punkteringer hos en patient med DTC betragtes som metastatisk sygdom. Hvorvidt disse LN’er kræver systematisk FNAB afhænger af risikoen for tilbagevendende sygdom hos den enkelte patient, defineret ved tidligere behandling, tumorkarakteristika og thyroglobulinniveau. Der bør også tages hensyn til LN’ernes placering, da de fleste metastaser findes i kompartmenterne III-IV og VI. Da vi imidlertid kun analyserede et lille antal LN’er, er der behov for større undersøgelser for bedre at identificere kombinerede US-kriterier for malignitet.

Konklusionen er, at cystisk udseende, hyperechoiske punkteringer, fravær af hilum og perifer vaskularisering kan betragtes som vigtige ultralydskriterier for malignitet i LN’er. US hos DTC-patienter bør derfor associere gråskala- og power Doppler-billeddannelse. Brugen af specifikke ultralydskriterier for malignitet af halsens LN bør forhindre patienter i at gennemgå unødvendig FNAB.

Anerkendelser

Forfatterne har intet at erklære.

Abkortninger

• DTC,

  Differentieret skjoldbruskkirtelcancer;

• FNAB,

  fine-needle aspiration biopsy;

• LN,

  lymfeknude;

• US,

  ultrasonografi.