Patofysiologi og diagnose af konstriktiv perikarditis

Konstriktiv perikarditis (CP) er en relativt ualmindelig form for klinisk hjertesvigt. Den sande prævalens i befolkningen er ukendt, men blandt personer med viral pericarditis er det blevet anslået, at den forekommer i mindre end 0,5 % af tilfældene.1 Da den imidlertid er potentielt reversibel, må diagnosen ikke overses. Kirurgisk perikardiektomi har mulighed for at “helbrede” CP, med dramatiske forbedringer af symptomer og livskvalitet.2,3 Selv om ætiologien til CP kan være varierende (idiopatisk, postviral, tuberkuløs, postkirurgisk, stråleinduceret osv.), er den sidste fælles vej udvikling af fibrøs fortykkelse eller forkalkning af perikardiet, hvilket resulterer i perikardiets manglende eftergivelighed.

Perikardiets fysiologi og patofysiologi ved forsnævring:

Det normale perikardiet hindrer minimalt den ventrikulære distensibilitet ved normale kardiale operationsvolumener. Ved CP skaber pericardial manglende eftergivenhed en stiv ventrikulær-pericardial enhed, hvilket fører til øget diastolisk tryk og hurtigere stigning i det ventrikulære tryk for et givet venøst returløb. Det ikke-kompatible perikardie begrænser den ventrikulære afslapning og bestemmer det ventrikulære diastoliske tryk, hvilket resulterer i forhøjede, ensartede diastoliske tryk i alle kamre. Klinisk viser dette sig overvejende som højresidig kongestion (jugularvenøs distension, ødem og ascites). Forhøjelse af det pulmonale kapillære kildetryk og et nedsat hjertets outputrespons ved anstrengelse (på grund af utilstrækkelig fyldning af ventriklerne) resulterer i dyspnø og anstrengelsesintolerance, selv om et egentligt pulmonalt ødem er mindre almindeligt end typisk systolisk hjertesvigt.

Det normale perikardiet regulerer koblingen af venstre- og højresidige slagvolumen under akutte ændringer i preload, således at en pludselig stigning i højresidig venøs tilbagevenden (under inspiration) er forbundet med en venstrevendt septalbøjning og et fald i venstre ventrikels (LV) transmurale fyldningstryk (LV diastolisk tryk perikardietryk). Dette mindsker igen det LV-endediastoliske volumen (LV-preload) og dermed det venstresidede slagvolumen.4 I det normale hjerte er disse ændringer i slagvolumen ved respiration minimale. Med et fast pericardialt volumen i CP er den pericardiale kobling stærkt overdrevet, hvilket fører til en dramatisk ventrikulær interdependens. Abnormale ventrikelseptalbevægelser skyldes forstærkede respirofasiske ændringer i venstre- og højresidigt slagvolumen.

I CP overføres det normale inspiratoriske fald i det intrathorakale tryk ikke til det intrakardiale tryk, fordi hjertet er omsluttet af et ikke-kompatibelt perikard, hvilket betyder, at det normale inspiratoriske fald i det intrathorakale tryk ikke overføres til det intrakardiale tryk. Denne effekt forstærker inspiratoriske fald i pulmonalvenetrykket (da pulmonalvenerne primært er ekstraperikardiale), hvilket fører til en reduceret venstresidig inspiratorisk preload, hvilket yderligere reducerer det venstresidige inspiratoriske slagvolumen. Multimodal diagnostisk evaluering af CP fremhæver disse fund, hvilket letter diagnosen.

Initial vurdering:

Den lave prævalens af CP gør identifikation af de vigtigste fysiske undersøgelses- og historiske træk til et vigtigt indledende skridt i den diagnostiske proces. En anamnese om hjertekirurgi, stråling eller tuberkulose bør øge den kliniske mistanke ved tilstedeværelse af ødem, abdominal udspilning og anstrengelsesdyspnø. Forhøjet jugular venous pressure (JVP) forekommer hos stort set alle patienter, som ikke er hypovolemiske. Pericardial begrænsning resulterer i højre hjertes manglende evne til at rumme inspiratorisk abdominal venøs retur, hvilket resulterer i en inspiratorisk stigning i JVP (Kussmauls tegn).5 De jugulære x- og y-afgange er fremtrædende i CP på grund af henholdsvis overdreven longitudinal ringformet bevægelse og fremtrædende tidlig ventrikelfyldning. I modsætning hertil viser restriktiv kardiomyopati en afstumpning af x-fremgangen som følge af nedsat atriel afslapning og atriel myopati. Auskultation kan afsløre en højlydt pericardial knock langs venstre sternalgrænse. Ascites og betydeligt nedre ødem er almindeligt og fører ofte til fejldiagnosticering af leversygdom, hvis JVP-fundene ikke erkendes.

Laboratoriske undersøgelser i CP er uspecifikke. Et højt BNP kan antyde en større sandsynlighed for restriktiv kardiomyopati, men undersøgelser har vist stor overlapning i diagnostiske værdier i denne population, hvilket begrænser den kliniske anvendelighed.6-9

Echokardiografi:

Som en indledende diagnostisk test kan ekkokardiografi bekræfte diagnosen CP i de fleste tilfælde, hvis sandsynligheden før testen er tilstrækkelig høj.10 Ekkokardiografi viser træk af både overdreven ventrikulær interdependens og intrathorakal-intrakardiel dissociation. Det patognomoniske fund er respirofasisk septalforskydning, som påvises ved enten M-mode eller 2D-billeddannelse.5 Ud over denne overdrevne respiratoriske septalbevægelse er der også en unormal septalbevægelse fra slag til slag eller “shudder” som følge af differentiel hurtig tidlig diastolisk fyldning af højre og derefter venstre ventrikel.11 Den nedre vena cava er generelt plethorisk i fravær af hypovolæmi; et følsomt, men uspecifikt træk ved CP. Ekspiratoriske hepatiske vene-omvendinger og nedsat diastolisk fremadrettet flow opstår på grund af højresidig ventrikelseptalbevægelse fra en ekspiratorisk stigning i LV-preload med deraf følgende fald i effektiv operativ højre ventrikulær compliance.

De overdrevne respiratoriske preloadændringer er også eksemplificeret ved et inspiratorisk fald i mitralklappens indstrømningsdoppler og en stigning i trikuspidalklappens indstrømningsdoppler. Disse fund er imidlertid ufølsomme. I tilstedeværelse af betydeligt forøgede venstre atriale og pulmonale kapillære kiletryk er faldet i kiletryk-LV gradienten ved inspiration utilstrækkeligt til at ændre LV-preload nok til at ændre mitralklappens indstrømningsdopplerstørrelse12 . På grund af lateral wall tethering er den laterale mitralannulus tidlige diastoliske vævsdopplerhastighed (e’) ofte nedsat og unormalt lavere end den mediale e’ hastighed (annulus reversus).13 I modsætning til kardiomyopatiske årsager til hjertesvigt er den mediale e’ hastighed relativt normal (eller endog forhøjet, kaldet annulus paradoxus) på grund af normal myokardisk afslapning og kompenserende medial annulær langsgående bevægelse i forbindelse med lateral wall tethering.14,15

Hjerteradiologi:

I CP kan røntgenbilleder af brystet påvise perikardial forkalkning, et patognomonisk fund i tilstedeværelse af klinisk hjertesvigt og forhøjet JVP. CT af brystkassen er mere følsom for perikardieforkalkning end røntgenbilleder af brystkassen.16 CT af brystkassen og MRI giver mulighed for præcis måling af perikardiets tykkelse, idet især MRI viser fremragende nøjagtighed (93 %) ved påvisning af perikardieforkalkning >4 mm.17 Det er dog vigtigt at huske, at op til 18 % af tilfældene af kirurgisk bekræftet CP kan have normal perikardiktykkelse på trods af patologisk manglende overensstemmelse.18 Pericardial tethering, som kan visualiseres via ekkokardiografi, CT eller MRI, kan også give indsigt i tilstedeværelsen af CP. MRI giver oplysninger om aktiv perikardiebetændelse, hvilket kan være med til at vejlede i terapeutiske beslutninger. Desuden giver hjerte-MRI en unik myokardiel vurdering, som kan identificere kardiomyopatiske processer, når diagnosen er usikker. Myokardiel forsinket forstærkning er typisk fraværende i isoleret CP, men kan forekomme i næsten en tredjedel af tilfældene med restriktiv kardiomyopati.19

I modsætning til ekkokardiografi er hjerte-CT og MRI ikke afhængige af patientens habitus og kan give en bedre kardiel visualisering, når ekkokardiografisk billeddannelse er suboptimal. Respirofasiske forskydninger i septalbevægelsen påvises godt på både CT og MRI. Desuden kan CT og MRI give oplysninger om alternative årsager til dyspnø som f.eks. lungesygdom eller diafragmatisk lammelse.

Diagnostik ud over kardiologisk billeddannelse:

Hjertekateterisation er fortsat den diagnostiske standardtest, hvis ikke-invasiv testning ikke er entydig, til vurdering af tilstedeværelsen af forsnævring og evaluering af hæmodynamisk betydning. Mens de fleste patienter med CP ikke kræver hæmodynamisk kateterisering til diagnosticering, er en undergruppe af særlig betydning patienter med strålehjerteproblemer, hos hvem det ofte er vanskeligt at identificere graden af underliggende restriktiv kardiomyopati, selv om der er konstriktive træk til stede. Selv med ekkokardiografi og hjerteradiologi af høj kvalitet kan disse patienter kræve invasiv hæmodynamisk kateterisering for at vurdere forhøjede fyldningstryk med diastolisk udligning, ventrikulær interdependens og intrathorakal-intrakardiel dissociation.2

Behandling:

Når CP er identificeret, er medicinsk behandling med diurese ofte kun delvist effektiv til at palliere symptomerne. Hvis der er omfattende perikardiebetændelse, er det berettiget at foretage et forsøg med antiinflammatorisk behandling for at vurdere om den er reversibel, inden man går videre med perikardiektomi. Nogle patienter kan få en forbedring af perikardiets eftergivelighed, hvis de kun har en forbigående forsnævring som følge af inflammation.20 Kirurgisk komplet perikardiektomi er indiceret til at lindre symptomerne hos patienter med CP. Ved hjælp af en multimodal diagnostisk tilgang (figur 1) er det nu ualmindeligt, at patienterne skal videre til operationsstuen for at få bekræftet CP. I betragtning af den ofte transformative karakter af perikardiektomi for patienternes livskvalitet skal klinikere fortsat opretholde et højt mistænksomhedsindeks for denne sjældne, men helbredelige form for hjertesvigt.

Figur 1

1. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, et al. Risiko for constrictive pericarditis efter akut pericarditis. Circulation 2011;124:1270-5.
2. Geske JB, Anavekar NS, Nishimura RA, Oh JK, Gersh BJ. Differentiering af indsnævring og restriktion: kompleks kardiovaskulær hæmodynamik. J Am Coll Cardiol 2016;68:2329-47.
3. Ling LH, Oh JK, Schaff HV, et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation 1999;100:1380-6.
4. Kroeker CA, Shrive NG, Belenkie I, Tyberg JV. Pericardium modulerer venstre og højre ventrikulært slagvolumen for at kompensere for pludselige ændringer i atrialt volumen. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284:H2247-54.
5. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Constrictive pericarditis i den moderne æra: nye kriterier for diagnose i hjertekateterlaboratoriet. J Am Coll Cardiol 2008;51:315-9.
6. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Comparison of usefulness of tissue Doppler imaging versus brain natriuretic peptide for differentiation of constrictive pericardial disease from restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008;102:357-62.
7. Leya FS, Arab D, Joyal D, et al. Effekten af hjernenatriuretisk peptidniveauer ved differentiering af konstriktiv perikarditis fra restriktiv kardiomyopati. J Am Coll Cardiol 2005;45:1900-2.
8. Babuin L, Alegria JR, Oh JK, Nishimura RA, Jaffe AS. Niveauer af natriuretisk peptid i hjernen ved konstriktiv perikarditis og restriktiv kardiomyopati. J Am Coll Cardiol 2006;47:1489-91.
9. Reddy PR, Dieter RS, Das P, Steen LH, Lewis BE, Leya FS. Nytten af BNP til at skelne constrictive pericarditis fra restriktiv kardiomyopati hos patienter med nyreinsufficiens. J Card Fail 2007;13:668-71.
10. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Echokardiografisk diagnose af constrictive pericarditis: Mayo Clinic-kriterier. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7;7:526-34.
11. Coylewright M, Welch TD, Nishimura RA. Mekanisme for septalbounce i constrictive pericarditis: en samtidig hjertekateterisation og ekkokardiografisk undersøgelse. Heart 2013;99;99:1376.
12. Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB. Preloadreduktion for at afmaske de karakteristiske Dopplertræk ved constrictive pericarditis: en ny observation. Circulation 1997;95;95:796-9.
13. Reuss CS, Wilansky SM, Lester SJ, et al. Brug af mitral ‘annulus reversus’ til at diagnosticere constrictive pericarditis. Eur J Echocardiogr 2009;10:372-5.
14. Ha JW, Oh JK, Ling LH, Nishimura RA, Seward JB, Tajik AJ. Annulus paradoxus: forholdet mellem transmitral flowhastighed og mitralringhastighed er omvendt proportional med pulmonalkapillær kiletryk hos patienter med konstriktiv perikarditis. Circulation 2001;104:976-8.
15. Ha JW, Ommen SR, Tajik AJ, et al. Differentiering af constrictive pericarditis fra restriktiv kardiomyopati ved hjælp af mitral ringhastighed ved hjælp af vævsdoppler ekkokardiografi. Am J Cardiol 2004;94:316-9.
16. Ling LH, Oh JK, Breen JF, et al. Calcific constrictive pericarditis: is it still with us? Ann Intern Med 2000;132:444-50.
17. Masui T, Finck S, Higgins CB. Konstriktiv perikarditis og restriktiv kardiomyopati: evaluering med MR-billeddannelse. Radiology 1992;182;182:369-73.
18. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation 2003;108:1852-7.
19. Muehlberg F, Toepper A, Fritschi S, Prothmann M, Schulz-Menger J. Magnetic resonance imaging applications on infiltrative cardiomyopathies. J Thorac Imaging 2016;31:336-47.
20. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Transient constrictive pericarditis: årsager og naturlig historie. J Am Coll Cardiol 2004;43:271-5.

Kliniske emner: Hjertekirurgi, Hjertesvigt og kardiomyopatier, Invasiv kardiovaskulær angiografi og intervention, Ikke-invasiv billeddannelse, Pericardial sygdom, Hjertekirurgi og hjertesvigt, Akut hjertesvigt, Kronisk hjertesvigt, Interventioner og billeddannelse, Computertomografi, Ekkokardiografi/ultralyd, Nuklear billeddannelse

Nøgleord:

Nøgleord: Blodtryk, Kardiokateterisation, Kardiomyopati, Restriktive, Diagnostiske fejl, Diagnostiske test, Rutine, Diurese, Dyspnø, Ekkokardiografi, Ødem, Hjertesvigt, Systolisk, Hjerteventrikler, Hepatiske vener, Hypovolemi, Mitralklap, Perikardiektomi, Pericarditis, konstriktiv, Pericardium, Lungeødem, Lungeårer, Pulmonal kile tryk, Trikuspidalklap, Tomografi, røntgenkomputeret, Vena Cava, Inferior, Venetryk, Ventrikulært tryk, Røntgen

< Tilbage til oversigter