Den amerikanske psykoanalytiker Adolph Stern var den første til at bruge udtrykket “borderline” til at beskrive en gruppe af patienter, der havde både neurotiske og psykotiske træk.2 Han betragtede disse patienter som værende i “borderline-gruppen”. Det var dog først i 1949, at begrebet blev anvendt på børn. Margaret Mahler brugte udtrykket “borderline” til at beskrive en gruppe børn, der udviste “lav frustrationstolerance, dårlig følelsesmæssig differentiering fra deres mødre og plaget af en række neurotisk-lignende forsvarsmekanismer.”
Siden Stern er mængden af forskning om BPD hos voksne vokset eksponentielt. Forskning om BPD hos børn og unge har ikke fulgt med på trods af stadig stærkere beviser for udviklingsmæssige antecedenter for tilstanden i BPD hos voksne.
Og selv om en omfattende historisk gennemgang af diagnosen BPD hos børn og unge ville være interessant, ligger det uden for rammerne af denne artikel. Det er imidlertid i stigende grad klart, at BPD udvikler sig fra en strengt psykodynamisk baseret konstruktion til en neuroudviklingsforstyrrelse med rødder i barnets genetik, barnets temperament og miljøet. BPD er kendetegnet ved færdighedsunderskud på brede områder af udviklingsevnen, herunder underskud i følelsesregulering, distress tolerance og interpersonel funktion.
Venter på terapi
Og selv om symptomerne typisk begynder i ungdomsårene, har der været en stærk modvilje i det psykiatriske samfund mod at diagnosticere BPD hos personer under 18 år. Selv hos voksne med BPD er det fortsat en meget stigmatiseret lidelse blandt læger og psykisk sundhedspersonale.3 Selv om DSM klart giver mulighed for at stille diagnosen hos patienter, der har haft vedvarende symptomer i mere end et år, har klinikere en tendens til at skrive “udskudt” på akse II, selv når en teenager opfylder tilstrækkelige diagnostiske kriterier. Det betyder, at hos mange unge diagnosticeres humør og andre adfærdsmæssige og psykiatriske lidelser, og ofte ordineres der medicin mod symptomerne, selv når de kliniske kriterier for andre lidelser end BPD ikke er opfyldt.
På grund af modviljen mod at stille diagnosen er BPD blevet underkendt og underdiagnosticeret hos unge, og som følge heraf er BPD ikke blevet undersøgt i tilstrækkelig grad. Som sådan er dens karakter og forløb i ungdomsgrupper ikke godt forstået. Lige så foruroligende er det, at undersøgelser viser, at behandlingen typisk påbegyndes i det tidlige voksenliv.4 Det ser ud til, at der kan gå mange år fra symptomdebut til den endelige diagnose af BPD, før behandlingen er afsluttet. Manglen på tidlig behandling kan betyde mange års lidelse og mange års udøvelse af maladaptiv (om end midlertidigt effektiv) og selvforstærkende adfærd (f.eks. selvskadende adfærd til følelsesmæssig regulering).
Eviden tyder på, at BPD kan diagnosticeres pålideligt hos unge5; andre undersøgelser viser imidlertid, at diagnosen ikke altid er stabil i løbet af udviklingsforløbet. For eksempel fandt en prospektiv undersøgelse foretaget af Chanen og kolleger6 , at kun 40 % af unge i alderen 15 til 18 år med BPD opfyldte kriterierne for lidelsen ved 2-årig opfølgning.
I en samfundsundersøgelse blev der set på selvrapporterede symptomer med 2- til 3-årige intervaller begyndende i den tidlige ungdom (14 år) og sluttende i den tidlige voksenalder (24 år) hos tvillinger i ungdomsårene med BPD. Resultaterne viste et fald i antallet af diagnoser i løbet af undersøgelsesperioden, med signifikante reduktioner i symptomer ved hvert undersøgelsesinterval i løbet af den 10-årige opfølgning.7
Hvad ved man allerede om borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) hos børn og unge?
BPD hos unge har været en kontroversiel diagnose. Forskning tyder på, at præsentationen hos unge er meget lig den hos voksne.
Hvilken ny information giver denne artikel?
DSM forbyder ikke diagnosen BPD før 18-årsalderen. Jo tidligere diagnosen stilles, jo tidligere kan en empirisk valideret behandling anvendes. Desuden er BPD måske ikke en livslang tilstand.
Hvad er konsekvenserne for psykiatrisk praksis?
Unge finder i overvældende grad, at diagnosen er bekræftende for deres oplevelse. En tidlig diagnose kan betyde en tidligere målrettet intervention, som vil bidrage til at undgå flere og unødvendige medicinforsøg og bivirkninger.
En anden undersøgelse har set på 407 unge med klynge B-symptomer.8 Resultaterne viser, at BPD og andre klynge B-symptomer havde en tendens til at bestå, selv når de formelle diagnostiske kriterier for klynge B på akse II ikke længere var opfyldt.
DSM og den kliniske profil for unge
DSM har 9 kriterier for BPD og angiver, at diagnosen kan stilles hos unge under 18 år, hvis kriterierne har været til stede i mere end et år. Ved at integrere den kliniske erfaring med DSM-kriterierne fås følgende profil: Unge, der henvises til behandling, rapporterer ofte, at symptomerne startede omkring puberteten. BPD-symptomer som f.eks. selvskade og impulsivitet, der involverer stoffer, alkohol og sex, er langt mindre almindelige hos yngre børn. De 9 DSM-kriterier er følgende:
Søg på at undgå at blive forladt. Risikoen for selvmord er øget hos unge med BPD efter et brud med en romantisk partner eller problemer med en bofælle eller ven. De oplever en dyb følelse af, at en person, der er vigtig for deres velbefindende, aldrig vil komme tilbage. Klinikeren må erkende, at selvmordsadfærd og anden maladaptiv adfærd nogle gange forstærkes af kære og plejere, idet den unge med BPD føler sig mere omsorgsfuld, når han/hun er i krise og bliver passet af medfølende plejere.
Instabile relationer. Patienter med BPD har tendens til at have relationer, der enten er overidealiserede eller devaluerede. Forældre og venner kan kategoriseres som værende den bedste forælder eller ven i verden i det ene øjeblik og derefter udskældt i det næste øjeblik. Dette afspejler alt-eller-intet-tænkning eller sort-hvid-tænkning, som er typisk for unge med BPD. På hospitalsafdelinger kan de unge opdele personalet i gode og dårlige medarbejdere – betegnelser, som let kan ændre sig. Hos et uforberedt personale kan dette føre til polarisering og personale, der enten kan lide eller ikke kan lide den unge.
Instabil følelse af sig selv. Dette kriterium er sværere at definere hos unge med BPD, fordi ungdomsårene er en tid, hvor man definerer sin identitet. Klinisk ser vi vedvarende selvhad som et kernesymptom. Andre beskriver, at de føler sig “porøse” over for andres følelser.
Farlig impulsivitet. Hos yngre unge med mindre adgang til biler og penge, er hensynsløs kørsel og forbrug og usædvanligt. Ukritisk og ubeskyttet sex, stofmisbrug, spiseproblemer og at stikke af hjemmefra er mere almindelige, og disse adfærdsmønstre bruges ofte til at regulere følelser. Disse humørreguleringsstrategier er en af de nøglevurderinger, der adskiller “typisk” teenageeksperimentering fra adfærden hos unge, der har BPD.
Flere gange tilbagevendende selvskadende og selvmordsadfærd. Selvskade i form af skæring er almindeligt; selvbrænding, slag i hovedet, slag mod vægge, forsøg på at brække knogler, indtagelse af ikke-næringsstoffer og indføring af fremmedlegemer under huden er andre former for selvskade. Selv om patienter med BPD har en øget risiko for fuldført selvmord, er en forsigtig indgriben vigtig, fordi selvmordsforsøg kan forstærkes af omsorgspersonalets velmenende opmærksomhed.9
Affektiv ustabilitet/ekstrem stemningsreaktivitet. Unge med BPD erkender, at de føler ting “hurtigere” og med mindre åbenlys provokation end andre, føler ting mere intenst end andre og er langsommere til at vende tilbage til deres følelsesmæssige basislinje end andre. Stemningstilstande har en tendens til at være en reaktion på interpersonelle og intrapersonelle konflikter og varer sjældent mere end en dag og typisk kun et par timer. Denne stemningsreaktivitet kan være nyttig til at skelne BPD fra Axis I-stemningsforstyrrelser, hvor stemningstilstande kan vare i mange dage eller uger.
Chroniske følelser af tomhed. Unge med BPD har en tendens til at give udtryk for, at de let keder sig og ikke kan lide at sidde stille; tomheden og kedsomheden ved at være alene er utålelig. De oplever, at tomheden midlertidigt lindres af risikabel eller “intens” adfærd (intense forhold, sex, stoffer).
Vredesreguleringsproblemer. Hvis der er fysisk aggression, har det tendens til at forekomme mest hos dem, der er tættest på den unge med BPD. Den vredesdrevne aggression kan tage form af ødelæggelse af ejendom, kropslig vold eller sårende verbale angreb.
Paranoia og dissociation. Det ser ud til, at ca. 30 % af de hospitalsindlagte unge patienter med BPD har oplevet en eller anden form for misbrug. Nogle præsenterer sig med samtidig forekommende PTSD. I denne undergruppe er dissociation, depersonalisering og derealisering almindeligt forekommende.
Den dialektisk adfærdsterapeutiske profil
Fra et dialektisk adfærdsterapeutisk perspektiv er symptomerne på BPD blevet inddelt i 5 områder af dysregulering:
– Følelsesmæssig dysregulering: De har også problemer med vrede og vredesudtryk
– Interpersonel dysregulering: Relationer er kaotiske, intense, følelsesmæssige og svære at give op; frygten for at blive forladt kan være udtalt
– Adfærdsmæssig dysregulering: unge med BPD udviser farlig, impulsiv og selvmordsadfærd; selvskade, selvmordsforsøg, farligt stofbrug og usikker sex er almindelige adfærdsmønstre
– Kognitiv dysregulering: Stressende situationer og en historie med traumer kan føre til ikkepsykotisk tab af virkelighedstest og kan omfatte depersonalisering, dissociation og vrangforestillinger
– Selvdysregulering: unge med BPD har ofte lidt følelse af selv; de føler sig tomme og kæmper voldsomt med en følelse af formål
Den neuropsykologiske profil
Og selv om den neuropsykologiske profil af BPD ikke er blevet beskrevet for unge, har undersøgelser hos voksne vist forringelser i specifikke kognitive domæner. Et robust fund har været underskud i eksekutiv funktion, hvilket tyder på nedsat frontal behandling.10-12 Sådanne underskud ville forklare mange af de adfærdsmæssige fund i BPD, herunder en dårligere evne til at planlægge, impulsivitet og øgede vanskeligheder med følelsesregulering.
Givet at unge har udviklingsbestemte underskud i eksekutiv funktion, præsenterer unge med BPD sig med endnu mere impulsiv og mindre planlagt adfærd end en typisk udviklende teenager. Manglerne i den eksekutive funktion manifesterer sig som stofmisbrug, impulsiv aggression og maladaptive strategier til at håndtere intense følelser.
Det langsigtede resultat
Biskin og kolleger13 offentliggjorde for nylig en undersøgelse om aktuelle diagnoser og funktionel status hos kvinder, der havde fået en diagnose af BPD i ungdomsårene. De undersøgte også faktorer, der kan være forbundet med langtidsresultater.
Piger med BPD, der blev diagnosticeret før 18-årsalderen (n = 31), blev sammenlignet med dem, der havde andre psykiatriske diagnoser, men ikke BPD (n = 16). Hver gruppe blev vurderet over 10 år. Undersøgelsens resultater viser, at 4,3 år efter den første diagnose opfyldte kun 11 af patienterne med BPD stadig kriterierne for lidelsen; BPD udviklede sig ikke hos nogen af de patienter, der ikke oprindeligt havde BPD. De personer, der ikke havde en symptomremission, var betydeligt mere tilbøjelige til at have en nuværende episode af svær depression, til at have en livslang stofmisbrugsforstyrrelse og til selv at rapportere seksuelt misbrug i barndommen. Forskerne konkluderede, at deres resultater støttede gyldigheden af en BPD-diagnose hos unge, og at man prognostisk set i næsten to tredjedele af tilfældene af BPD hos unge kunne forvente remission inden for 4 år.
Disse resultater er i overensstemmelse med en prospektiv opfølgning, der også fandt en remissionsrate på 60 %.4 Det er bemærkelsesværdigt, at helbredelsesraten hos unge er parallel med den, der er set over en lignende periode hos voksne med BPD.13
Det, vi ser, udfordrer en af de historisk forankrede myter om borderline-personlighedsforstyrrelser. Forskning viser nu, at BPD ikke er en livslang tilstand, og at de fleste patienter, unge og voksne, kan forvente at få det bedre med tiden.14
Mary C. Zanarini, EdD, professor i psykologi ved Harvard Medical School, har i de sidste 19 år gennemført en NIMH-finansieret undersøgelse af det langsigtede forløb af BPD hos voksne. I en personlig meddelelse rapporterede hun, at hendes resultater viser, at patienter med BPD har en væsentlig bedre prognose end tidligere anerkendt; remissioner er almindelige, og tilbagefald er relativt sjældne. Hun og Marianne Goodman, MD, fra Mount Sinai School of Medicine, er ved at gennemføre en lignende undersøgelse blandt unge (i alderen 13 til 17 år) med BPD og en sammenligningsgruppe af følelsesmæssigt raske unge. Selv om dataene endnu ikke er fuldt analyseret, viser deres baseline-data stærke ligheder mellem unge og voksne med BPD.
Nikke kun gode nyheder
Prospektive undersøgelser af forløbet af BPD hos voksne viser, at størstedelen af patienterne har symptom-remission, ofte inden for de første 4 års opfølgning.15,16 Men selv om de fleste patienter med BPD med tiden ikke længere opfylder betingelserne for diagnosen, viser opfølgningsundersøgelser hos voksne med BPD, at kun 60% af disse patienter opnår en god psykosocial funktion. Erhvervsmæssig svækkelse ses hyppigere end social svækkelse.17
Disse resultater understreger behovet for at henvise patienter med BPD til specialiserede behandlinger i en tidlig alder, hvor der er større potentiale for at give dem de færdigheder, der er nødvendige for forbedret funktion på lang sigt, især inden for uddannelses- og erhvervsområdet. Desuden påvirker en række faktorer, såsom seksuelt misbrug i barndommen og stofmisbrug, negativt resultatet hos voksne med BPD.18 Igen betyder manglende forskning, at man ved meget mindre om de faktorer, der forudsiger resultatet hos unge med BPD.
Målrettede interventioner
Der er vist, at flere psykoterapier fører til en generel forbedring af funktionsevnen hos patienter med BPD, selv om der som med forskning generelt er få undersøgelser af psykoterapi hos unge med BPD. Empirisk validerede terapier omfatter dialektisk adfærdsterapi, mentaliseringsbaseret behandling, skemafokuseret terapi og overføringsfokuseret psykoterapi.19-23 De fleste af disse behandlinger er ikke blevet undersøgt hos unge.
Der er forskellige behandlingsmuligheder til rådighed for unge med BPD. Disse omfatter standard kognitiv adfærdsterapi, individuel psykoterapi og stofmisbrugsbehandling.24 De bedste evidensbaserede behandlingsresultater for unge med BPD kommer fra dialektisk adfærdsterapi og kognitiv analytisk terapi.25,26
Bottom line
BPD synes at være en neuroudviklingsforstyrrelse, der påvirkes af personens genetik og hjerneudvikling og formes af det tidlige miljø, herunder tilknytning og traumatiske oplevelser. BPD ser også ud til at gå over i de fleste tilfælde inden for 4 år efter en formel diagnose. Forskning og klinisk erfaring understreger, at en historie med seksuelt misbrug og alkohol- og andre stofmisbrugsforstyrrelser er forbundet med manglende remission; affektiv labilitet er også forbundet med fortsat BPD.
I betragtning af, at der er ringe modvilje fra psykiaternes side mod at diagnosticere andre psykiatriske lidelser, såsom bipolar lidelse, hos børn og unge, og i betragtning af at der synes at være en god prognose for unge med BPD, bør klinikere ikke længere være tilbageholdende med at diagnosticere BPD hos personer under 18 år. DSM udelukker det ikke, prognosen er ikke negativ, og som med mange lidelser kan en tidlig diagnose føre til rettidig og målrettet behandling af denne tidligere underbetjente og underanerkendte population.
Finalt er det i betragtning af fremkomsten af nye og validerede terapier, der er rettet mod BPD, bydende nødvendigt, at diagnosen stilles så tidligt som muligt, så der kan anvendes målrettede interventioner. Men fordi BPD har mange symptomer, der overlapper med andre lidelser, og på grund af den vedvarende karakter af symptomerne på alle borderline-personlighedsforstyrrelser, bør klinikere forstå, at nogle træk ved BPD sandsynligvis vil være kroniske, og som sådan være forberedt på et langvarigt behandlingsforhold.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. Prævalensen af DSM-IV borderline-personlighedsforstyrrelser hos psykiatriske ambulante patienter. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline personlighedsforstyrrelse afmystificeret. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Tilgået den 21. marts 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personlighedsforstyrrelse, stigmatisering og behandlingsmæssige konsekvenser. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fakta eller fiktion: Diagnosticering af borderline personlighedsforstyrrelse hos unge. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stabilitet, ændring og arvelighed af borderline personlighedsforstyrrelser fra ungdomsårene til voksenalderen: en longitudinel tvillingundersøgelse. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatisk-erratisk personlighedsforstyrrelse symptomer: I. Kontinuitet fra tidlig ungdomstid til voksenalderen. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline personlighedsforstyrrelser over tid. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. De neuropsykologiske korrelater af borderline-personlighedsforstyrrelse og selvmordsadfærd. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Opmærksomhedsmekanismer i forbindelse med borderline-personlighedsforstyrrelse. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. Neuropsykologi i forbindelse med borderline-personlighedsforstyrrelse: en metaanalyse og gennemgang. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Outcomes in women diagnosed with borderline personlighedsforstyrrelse in adolescence. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Forbedring af borderline-personlighedsforstyrrelse i forhold til alder. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensionelle repræsentationer af DSM-IV borderline-personlighedsforstyrrelser: relationer til funktionel svækkelse. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Forudsigelse af det 10-årige forløb af borderline-personlighedsforstyrrelse. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personlighedsforstyrrelse and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Rapporteret debut af selvmutilering i barndommen blandt borderline-patienter. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistisk opfølgning af en adfærdsmæssig behandling for kronisk parasuicidale borderline-patienter . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8-års opfølgning af patienter behandlet for borderline personlighedsforstyrrelse: mentaliseringsbaseret behandling versus behandling som sædvanlig . Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomiseret kontrolleret forsøg med ambulant mentaliseringsbaseret behandling versus struktureret klinisk behandling for borderline personlighedsforstyrrelse. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Ambulant psykoterapi for borderline personlighedsforstyrrelse: randomiseret forsøg med skema-fokuseret terapi vs. overføringsfokuseret psykoterapi . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hørz S, Rentrop M, et al. Overføringsfokuseret psykoterapi vs. behandling af kommunale psykoterapeuter for borderline personlighedsforstyrrelse: randomiseret kontrolleret forsøg. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementering af dialektisk adfærdsterapi. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialektisk adfærdsterapi til indlagte og ambulante parasuicidale unge. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Tidlig intervention for unge med borderline personlighedsforstyrrelse ved hjælp af kognitiv analytisk terapi: randomiseret kontrolleret forsøg . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnosticering af borderline personlighedsforstyrrelse i ungdomsårene. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.